西暦 保護者様 Señores Padres de Familia año 年 Esc. ( Prim.Sec. Elem. ) mes 月 日 día (小 ・ 中 )学 校 Director 校長 水泳事前健康調査 Cuestionario de salud para las clases de Natación 年 Año 組 Secc. 番 No. 名 前 Nombre 該当記号を○で囲み，記入欄には具体的に詳しくご記入ください。 Sírvase por favor marcar una de las respuestas con un 〇 y si tiene algo que informar escribir en el espacio reservado. 【１】心臓、腎臓、手足の負傷、目や耳の病気など、あるいは医師から水泳をとめられて いる病気などがありますか。 ¿Padece de alguna enfermedad por la cual el médico le prohibe nadar? a, は い Sí 傷 病 名 Nombre de la enfermedad: ( 現 在 の 様 子 Situación actual. ) b, い い え No ２，次の項目の中で、該当するものがあれば ○で囲んでください。 Si su niño presenta alguno de los siguientes síntomas marque con un 〇 a, 少しの運動でも息切れがしたり、心臓がドキドキする。 Al hacer ejercicios por un corto tiempo; respira con dificultad o le da taquicardia. b, 少しのことで疲れたり、脈が乱れたりする。 Se cansa facilmente y es propenso a taquicardia. c, 胸 が 締 め つ け ら れ る よ う な 感 じ が し た り 、 痛 み が あ る 。 Frecuentemente siente presión en el pecho o le duele el pecho. d, e, よくめまいを起こしたり、気を失ったりする。 Frecuentemente le da vértigo o se desmaya. 運動中に筋肉のけいれんが起こりやすい。 Mientras hace ejercicios físicos, facilmente le da calambre. ３，水泳指導にあたり、配慮して欲しいことや相談して欲しいことがあれば、下にお書き下さい。 Si tiene algo que desee informar al profesor ( a ) de las clases de natación; sírvase escribir detalladamente en el espacio reservado.
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