別記様式第１号の２（第２条関係） 年 月 日 足利市長 あて 特定賃貸住宅（中橋ハイツ）入居申込書 氏名・ふりがな 申 込 勤務先名又は職業 人 住所 電話（ ） － 勤務先の所在地 電話（ ） － 足利市営住宅条例第７条及び第１１条の規定により特定賃貸住宅への入居を申し込みます。 □ 家賃を支払うことができます。 □ 市税等に滞納はありません。 □ 私及び同居しようとしている親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 ３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員ではありません。 □ 入居資格確認のため、関係機関に照会することに同意します。 ※ 記載内容を熟読のうえ□をチェックしてください。 番号 氏名・ふりがな １ 個 人 続柄 申込人 生年月日 大・昭・平 年 月 日 勤務先名又は職業 収入（年額） 上記のとおり 大・昭・平 入 ２ 居 ３ 予 定 ４ 者 ５ 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 大・昭・平 ６ 年 月 日 名 称 法 人 住 所 電話番号 代表者名 申込理由 ※ これより下の欄は記入しないでください。 備考 受付 番号 資格 審査 有資格 担当 無資格 ※ 申込人の住所、氏名は本人が自筆で記入してください。 リーダー 課長等 部長等 １．民間借家（ 戸建） ２．民間アパート（ 世帯居住） ３．民間借間 現在の住い ４．官公舎 ５．社宅 ６．その他（ 住宅間取図（居住部分を赤でかこんで下さい。） ） 現在の家賃 月額 円 間取図記入例（このように現 在の住いの間取を左へ記入 してください。） 6畳 ＤＫ 4.5畳 玄関 現住所案内図（附近の目につく建物） Ｎ
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