添付書類 F ウェスト・バージニア州教育局 Charleston, West Virginia 25305 無料・割引価格の給食または無料牛乳の申込書 特典の承認、変更または終了のお知らせ 宛先 (保護者、後見人または成人の世帯構成員名) (住所) 差出人 (学校または団体またはセンター名) 無料・割引価格給食の申込書に記載の (氏名) の申し込みを、米国農務省 が定めた現在の収入ガイドラインに基づいて検討しました。 発効日 _________ 無料または割引価格の給食への申し込みは却下されました。 _________ 無料の給食、公立学校における教科書、ワークブック、 教材学用品の支給への申し込みは承認され、確認待ちです。 _________ 無料の牛乳、公立学校における教科書、ワークブック、 教材学用品の支給への申し込みは承認され、確認待ちです。 _________ 割引価格の給食、および公立学校における無料の教科書、ワークブックおよび教材学用品の支給への 申し込みが承認され、確認待ちです。 _________ 無料の給食、公立学校における教科書、ワークブック、 教材学用品の支給への申し込みは承認され、確認待ちです。 _________ 無料の給食支給への申し込みは暫定的に承認され、確認待ちです。 _________ 無料の牛乳支給への申し込みは暫定的に承認され、確認待ちです。 _________ 割引価格での給食支給への申し込みは暫定的に承認され、確認待ちです。 _________ 申込者は割引価格ではなく無料で給食を受ける資格があります。 特典却下または変更の理由 ご質問は、該当の学校またはセンターにお問い合わせください。 学年中いつでも無料または割引価格の給食を申し込むことができます。申込用紙は学校、団体またはセンターで入手 できます。 WVDE 43-10-11 改訂 5/01 学年中、世帯総所得や同居家族数に変更があった場合は、学校、団体またはセンターに通知する必要があります。総所得の 減少、同居家族数の増加、失業または一時的解雇などによって、参加者が無料または割引価格の給食を受ける資格が得られ ることがあります。無料または割引価格の給食を受けている参加者がいる家族はすべて、同居家族数が変化したり月額の世 帯所得が 50 ドル以上増加した場合、適切な担当者にこれを通知する必要があります。 申し込み過程で提供していただく情報は、指定があった場合に限って、お子様が無料か割引価格の特典を受ける資格、また は無料の教科書か教材学用品を受ける資格、または Medicaid 情報か職業教育特典情報を受ける資格を確立する目的でのみ使 用されます。フード・スタンプ、TANF ケース番号、SSI または Medicaid 番号を書類に記載することを求められたからと い っ て 、 特 典 が 変 更 さ れ る わ け で は あ り ま せ ん 。 こ の 番 号 は、資格を決定するためにのみ使用されます。 申し込みが却下されたり、無料ではなく割引価格特典で承認を受けて、その決定に不服がある場合は、これを学校長または 団体かセンター責任者と話し合うことができます。そのような話し合いの後でさらに決定を検討してもらいたい場合は、公 平な公聴会を開く権利があります。公聴会の要請は、手紙または電話で行うことができます。郡教育長、または私立学校の 場合は学校責任者、または児童ケア・センター、施設または団体の主催者に連絡してください。 プログラムの特典とサービスは、人種、肌の色、性別，障害、年齢または国籍を問わずすべての参加者が使用できます。人 種、肌の色、国籍、年齢、性別または障害が原因で差別を受けたと思われる場合は、以下まで書面にてお問い合わせくださ い。USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 14th & Independence, SW, Washington, DC 202500410。または (202) 720-5964 (TEL/TDD) までお電話にてお問い合わせください。 WVDE 43-10-11 改訂 5/01
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