様式第1号(第4条関係) (表) 特定公共賃貸住宅入居申込書 希 望 住 宅 受 付 番 号 抽 選 番 号 年 月 日 大分県住宅供給公社理事長 様 豊後大野市特定公共賃貸住宅条例の規定に基づいて、下記のとおり申し込みます。 この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約いたします。 この申込書において、虚偽の記載をしたときは、特定公共賃貸住宅の申込みを無効とさ れ、又は特定公共賃貸住宅の入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。 現 住 申 込 勤 者 所 氏 務 等 同 居 す る 親 族 別居扶養親族 入 居 す る 世 帯 員 入居者 電話 名 印 生年月日 先 続 柄 本 人 年 月 日( 歳) 年間所得 備考 電話 氏 名 年齢 職業 入居する世帯員の数 勤務先 年間所得の合計 人 円 ※太枠の部分に記入してください。 所得計算表 1 2 所得 所得合計 控除額 扶養・同居親族控除 老人扶養控除 特定扶養親族控除 障害者控除 特別障害者控除 寡婦(寡夫)控除 控除額合計 円 万円× 万円× 万円× 万円× 万円× 万円× 円 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 人＝ 万円 万円 万円 万円 万円 万円 3 所得月額の算出 所 得： －控 除 額： 所得年額： 円 円 円 所得月額 円 (裏) 現 在 の 住 宅 状 況 現在居住している住宅の種類(該当するものに○を付けてください。) 1 民間アパート・賃貸マンション 3 貸間・下宿 5 その他( 2 寮 4 社宅 ) 現在居住している住宅の間取り 現在居住している住宅の家賃 円 誓 約 書 平成 大分県住宅供給公社 理事長 年 月 日 殿 住 氏 所 名 ㊞ 私は、当選した場合は、申込資格審査に必要な書類すべてを７日以内に提出 します。 また、下記【申込みの無効・失格要件】に該当する場合は、申込みを無効と され、もしくは入居後に住宅の明渡しを請求されても異議を申しません。 以上について誓約します。 記 【申込みの無効・失格要件】 １ 申込み資格がないとき。 ２ 入居名義人及び同居者が暴力団員であることが判明したとき。 ３ 入居申込書に不正の記載があったとき。 ４ 入居資格審査で、正当な理由がなく必要な提出書類が期間内に提出さ れないとき。 ５ 家族を不自然に分割又は合併して申込んだとき。 ６ 過去において、強制退去等により家賃等の滞納がある者又はその同居 者（申込日までに滞納家賃等を全額支払った場合は除く。）による申込み。
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