別記第１号様式（第５条関係）（表）苫前町特定公共賃貸住宅入居申込書申現住所込本籍地者電話番号氏名 (自宅) (勤務先等) 氏名続柄本人生年月日勤務先等の名称備考主同住宅に入居する者等居する親族別居扶養親族希望地区希望する団地等苫（希望団地希望住宅前・古丹別）団地・単身勤労者向け住宅・中堅所得者向け住宅摘要その他要望次に掲げる事項のうち、該当するものに○をつけてください１．１８歳未満の同居する児童が３人以上いる。２．配偶者のない女子で現に児童を扶養している。３．入居者又は同居者に６０歳以上の者がある。４．入居者又は同居者に心身障害者がある。５．苫前町営住宅に入居しており、収入超過者の認定を受けている。６．苫前町営住宅に入居しているが、建替事業の施行により明け渡しをしなければならない。７．住宅事情の改善が必要であると感じている。（裏）現在の住宅の状況現在入居している住宅の種類（該当するものに○をつけてください。）１．寮・下宿・借間２．他の世帯と同居３．民間アパート・賃貸マンション４．勤務先の職員住宅５．持ち家６．公営住宅７．公団・公社住宅８．借家９．その他（）現在居住している住宅の間取り現在居住している住宅の家賃等現在居住している世帯の構成等住宅住宅に困窮している状況、現在居住している住宅に不満を感じていること。このたび入居を希望する住宅に入居できた場合、居住水準がどのように向上すると考えているか記入してください。の困窮状況等この申し込みについては、次のことを誓約します。１．この申込書に記載した事項については、すべて事実に相違ありません。２．この申込書に偽りの事項があった場合は、町営住宅入居決定の取り消しを受けても異議は申し立てしません。３．この申込書に記入した住宅状況について事実を調査される場合は、その調査を妨げ、又は拒絶いたしません。４．申込者及び申込者と現に同居し、又は同居しようとする親族は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。平成苫前町長森利男年月日様申込者氏名印