公益信託澁澤民族学振興基金 国際研究集会参加旅費助成応募申請書 平成 年 月 日 この申請書および添付した資料に記載されている事項は、助成金の支給対象選考等、当公益信託の運営に必要な範囲 内で、当公益信託の運営委員・信託管理人が取得･利用すること、また、支給が決定した場合は、氏名・所属等の情報 が主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ応募します。 （ふりがな） 氏 印 （ 名 年 月 日生）（ 才） 所属・ 職名又は年次 （〒 ― ） 現住所 （〒 連絡先 ― 電話（ FAX（ ） ） 電話（ FAX（ ） ） ） （現住所と違 うとき） e-mail アドレス 海外からの招聘の場合は、実際の旅行者についてこの太枠内に記載してください。 氏 名 所属･職名 現住所 電話（ FAX（ ） ） e-mail アドレス 参 加 予 定 の 研 究 集 会 集会名 主催団体 （各ページの罫線を動かさないようにしてください。） 受託者は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 条）に基づき、申請者の個人情報を、公益信 託業務を遂行するために必要な範囲内に限定して利用致します。 旅費助成（応募者氏名 開催日 年 月 日 ～ 年 月 日 泊 日（内機中 ）2 開催地 出発予定日 年 月 日 旅行予定日 帰国予定日 年 月 泊） 日 航空運賃 予定額 円 宿泊費 予定額 助成 希望額 円 （上限 200,000 円） 発表予定 題目 派遣・招聘の意義 （集会の性格やその中での研究発表の役割、学界への貢献などに関して、500 字程度の日本語でお書きください。） （各ページの罫線を動かさないようにしてください。） 円
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