小児感染免疫 Vol. 22 No. 2 173 2010 第 41 回日本小児感染症学会 ICD 講習会 百日咳，結核を中心とした細菌感染症の院内制御 岡 田 賢 司＊ 要旨 百日咳に関しては，国内外の施設内における百日咳感染の現状および最近の百 日咳患者の年齢の変化について紹介した．米国が勧奨している百日咳の感染管理につ いてもまとめた．結核に関しては，最近出された感染症法に基づく接触者健診の流れ および小児結核患者への対応について概説した． Ⅰ．百 日 咳 1 ．医療従事者における百日咳感染 た．PCR もともに陰性であった．百日咳抗体（PT− IgG）価は 10 EU／ml 以上が 50％（23／46）であっ た． 1993 年 Cincinnati で の 集 団 発 生 の 報 告 で は 百日咳の流行状況，百日咳の診断方法などに 206 人の医療従事者を検査し，87 人（42.2％）が よって医療従事者の感染率は異なるが，乳幼児へ 百日咳感染の基準に合致し感染と確認され，79／87 の感染源となる場合があり，注意が必要である． が 5 日間の予防内服を行った1）．米国 UCLA メ 2 ．百日咳の罹患年齢の変化 ディカルセンターの医療従事者の血清疫学研究で 百日咳は，感染症法 5 類感染症・定点把握疾患 は，看護師，他 51 名の 5 年間にわたる百日咳に に分類され，全国約 3,000 の小児科定点から報告 対する血清抗体価（IgG，IgA）の変動が観察され されている．百日咳ワクチンを含む DTaP（Diph- 2） ている ．5 年間で抗体価の有意上昇（範囲：1∼ theria−Tetanus−acellular Pertussis）三種混合ワク 7 回）が認められた割合は，90％（46／51）と高率 チン開始後の感染症発生動向調査における百日咳 であった．年平均でも 33％と高かった． 患者報告数を示す（図 1）．1982 年から 4∼5 年ご 国内の小児科医療従事者における百日咳に関す と小さな増減を繰り返しながら報告数は着実に減 る調査では，2003 年 10 月∼2004 年 2 月の 5 カ月 少してきたが，2005 年から増加してきた．2007 間，全国 12 医療機関（6 病院・6 診療所）の小児 年いくつかの大学や高校での集団発生が報告さ 科医 25 名，看護師 24 名（平均年齢 42.5±11.6 歳） れ，2008 年は過去 10 年にない多くの報告があっ を対象に月 1 回の後鼻腔培養とペア血清で抗体 た． 3） 価の変動が調査された ．調査期間中 5 医療機関 近年の特徴に患者年齢の変化がある．2000 年， の外来に百日咳患児が受診し 16 名（33％）の医 乳児は 46.7％，1 歳 18.1％，2∼3 歳 13.5％と 3 歳 療従事者に患児との接触歴があった．ペア血清で までが約 80％で 20 歳以上は 2.2％であった．次第 1 名だけ凝集素価が 4 倍以上上昇した．感染率は に 10∼14 歳以上，特に 20 歳以上が増加してき 2.2％（1／46）であった．培養では 220 検体中，百 た．20 歳以上の割合は 2002 年 4.0％，2004 年 日咳菌・ジフテリア菌はいずれも分離されなかっ 9.5％，2006 年 24.3％，2008 年 36.7％，2009 年 Key words：百日咳，結核，感染管理，ワクチン 国立病院機構福岡病院 Kenji Okada 〔〒 811−1394 福岡市南区屋形原 4−39−1〕 ＊ 174 2010 累積報告数 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 0 年 図 1 百日咳患者累積報告数の推移（1983∼2008 年） 全国の小児科定点数 約 3,000．（国立感染症研究所感染症情報センター資料より作図） 13 週時点で 38.2％となっている（図 2）4）．この報 を推奨している7）． 「濃厚接触者」とは“face to face 告は，小児科の定点医療機関に受診した患者報告 contacts”や“close contacts”などの状況をあげて である点に注意が必要である．成人は小児科を受 いる． 診することは少なく，成人症例を含めた全体像を 小児医療機関における医療従事者対策として 把握するためには，内科を含めた報告システムが は，小児の百日咳患者来院に伴い，適切な予防措 必要となってきた．このため，国立感染症研究所 置（抗菌薬の使用）を行えば，曝露リスクを少な 感染症情報センターのホームページに，百日咳を くできるが，費用と効果の面からはワクチン接種 診断した医師なら誰でも報告できるシステムが整 が望ましい8）．米国小児科学会でも，無防備で曝 備されている5）． 露を受けた場合，適切な抗菌薬開始後 5 日間の就 3 ．医療従事者における百日咳感染対策 業制限を勧奨している．さらに，CDC と合わせて 米国の CDC では，サージカルマスクなしで百 患者と接するすべての医療従事者に Tdap ワクチ 日咳患者の咳を 3 フィート（約 90 cm）以内で曝 ン（思春期・成人用に新たに調整された三種混合 露を受けた時（face−to−face contacts）や百日咳患 ワクチンで，小児用に比較して百日咳およびジフ 者の分泌物に直接接触した，あるいは狭い部屋で テリアの抗原量を減量している）を勧奨してい 1 時間以上一緒にいた場合（close contacts） ，発症 る9）．ACIP では，特にハイリスク従事者（救急部， 予防のためにマクロライド（AZM）内服を推奨し 感染症部門，呼吸器部門，放射線部門）には Tdap ている．初日に 500 mg，2∼5 日目までは 250 mg ワクチン接種を勧奨しているが，まだ広く普及し 内服となっている6）． ていないのが現状である． 1 百日咳患者との接触者 米国小児科学会では， 2 家 で DTP ワクチン 1∼2 回接種者は追加接種， 族内や保育施設内の濃厚接触者は EM 14 日間内 3 医療従事者は，接触後 21 日間は咳に注意 服， し，咳が出始めたら培養検体採取後，抗菌薬内服 小児感染免疫 Vol. 22 No. 2 175 2010 （％） 100 2.2 0.3 3.2 3.0 4.6 8.6 80 13.5 2.8 0.2 3.1 3.4 5.2 7.5 4.0 1.0 5.1 3.9 5.4 6.9 0.5 3.8 3.7 4.0 9.0 8.2 18.1 13.4 1.0 5.5 1.2 3.8 4.3 5.0 11.9 12.2 18.4 15.6 16.1 24.3 30.9 8.6 6.7 13.2 13.1 60 9.5 36.7 4.9 7.4 7.7 4.7 4.8 11.0 4.1 6.3 6.3 15.2 8.5 5.4 10.6 13.0 10.8 40 9.1 2.8 8.4 7.9 20 46.7 46.3 43.0 45.0 38.2 2.1 6.9 3.8 15.0 5.5 5.6 6.4 7.7 6.7 20歳以上 15∼19歳 10∼14歳 8∼9歳 6∼7歳 4∼5歳 2∼3歳 1歳 0歳 7.0 44.0 37.9 33.0 7.2 6.1 4.7 4.6 12.0 13.6 20.4 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009年 （∼第13週） 図 2 百日咳の年別・年齢群別割合（2000∼2009 年第 13 週） （感染症発生動向調査週報 2009 年第 13 週） 表 1 感染性の結核患者の特徴 Ⅱ．結 核 小児の結核における感染源としては，両親や祖 父母など周囲の大人からの感染が多い． 1 ．診 断 感染症法に基づく結核の接触者健康診断 感染源になり得 肺結核，喉頭結核 る結核は？ 結核性胸膜炎＊，粟粒結核＊ 〔診断名〕 1 結核患者の 喀痰検査 「感染性の高さ」 →喀痰塗抹陽性例は，陰性例（培養 の評価方法は？ 陽性例）に比べて感染性が高い 目的は，潜在性結核感染症患者の発見と進展防 2 胸部 X 線検査 →空洞性病変を認める肺結核患者 は，相対的に感染性が高い 止，新たな結核患者の早期発見および感染源およ び感染経路の探求とされている．結核患者の接触 者から「潜在性結核感染者（LTBI）」をできるだ け非感染性の段階で早期発見し，治療に導く．治 ＊ ：肺実質病変を伴い，喀痰検査で結核菌が検出され た場合（小児ではまれ）． 療（通常は INH 単剤；従来の化学予防）により，結 核患者（確定例）への進展を防止する． ることが必要となる（表 1） ．喀痰塗抹陽性例およ 「特に患者が小児および若年者の場合は，最近 び空洞が認められる例の感染性が相対的に高い． 2 年以内（とりわけ 1 年以内）の接触者から感染 図 3 に結核患者の感染性の評価に基づく接触者 を受けて発病する可能性が高いため，積極的疫学 健診の基本的な流れを示す．患者の診断名や喀痰 調査と健診を組み合わせて感染源および感染経路 塗抹の結果などを基準に接触者のリスクを評価し を探求する意義は大きい」とされている． ていく．図 4 に初発患者が「高感染性」の結核で 1 結核患者の感染性の評価 あった場合の接触者健診の優先度設定の流れを示 感染源となった結核患者の感染性をまず評価す す．接触者が小児の場合，最優先接触者となる． 176 2010 初発患者の診断名（結核罹患部位） 肺結核，喉頭結核， （結核性胸膜炎，粟粒結核） 喀痰抗酸菌塗抹（＋） 核酸増幅法 and／or培養 でTB（＋） 「高感染性」 綿密な接触者 の把握と健診 が必要 核酸増幅法 TB （−） 培養でも TB （−） 接触者健診 は不要 肺外結核（肺結核の合併なし） 接触者健診 は不要 喀痰塗抹（−） （原則3回） 結核に特徴 的な明らかな 空洞 （＋） 「高感染性」 綿密な接触者 の把握と健診 が必要 空洞（−） かつ 喀痰培養 TB （＋） 空洞 （−） かつ 喀痰培養 （−） 「低感染性」 ハイリスク接触 者・濃厚接触者 などの把握と健 診が必要 限られた状況 においてのみ， 接触者健診を 実施 図 3 結核患者の感染性の評価に基づく接触者健診の基本的な流れ 初発患者が「高感染性」の結核 最優先 接触者 最優先 接触者 最優先 接触者 最優先 接触者 はい はい はい はい （例）喀痰塗抹陽性の 肺結核患者など 接触者が 同居者？ 接触者が 乳幼児？ 上記以外 のハイリスク接 触者？ 上記以外の 濃厚接触者？ 優先接触者 優先接触者 はい いいえ 接触者が 小中学生？ はい いいえ 接触者 健診を優先する べきその他要素 あり？ いいえ 低優先 接触者 図 4 初発患者が「高感染性」の結核であった場合の接触者健診の優先度 図 5 に初発患者が「低感染性」の結核であった場 合の接触者健診の優先度を示す．この場合でも小 児は，最優先接触者となる． 2 接触者の優先度などに応じた健診の流れ （表 2） 接触者が乳幼児の場合（表 2），ツベルクリン反 応検査が基本となる．2006 年日本結核病学会予防 委員会から出されたツ反結果に基づく潜在性結核 小児感染免疫 Vol. 22 No. 2 177 2010 初発患者が「低感染性」の結核 最優先 接触者 最優先 接触者 はい はい 接触者が 同居者？ （例）胸部Ｘ線で空洞を認めず， 喀痰塗抹検査が「陰性」で あるが喀痰培養検査で結核 菌「陽性」の肺結核患者な ど 接触者が 乳幼児？ 優先接触者 はい 最優先 接触者 はい いいえ 接触者がハイ リスク者？ その他の濃厚 接触者？ いいえ 低優先 接触者 図 5 初発患者が「低感染性」の結核であった場合の接触者健診の優先度 表 2 接触者の優先度などに応じた健診の実施時期・内容・事後対応 接触者の年齢など：乳幼児（未就学児） 健診 目的 健診の 実施時期 登録直後 2 カ月後 最優先接触者 第二同心円 優先接触者 低優先接触者 ― ― ― ― ツ反検査が基本 →陽性者に胸部 X 線検査 事後対応 ・上記のツ反の結果，感染あり（疑い）と 診断→LTBI としての治療を指示 ・直後のツ反陰性でも，BCG 歴なしの場合 などは，ウインドウ期を考慮→LTBI と しての治療を検討 ・最終接触から 2 カ月後も，ツ反陰性（未 感染と判断）→ここで健診は終了 6 カ月後∼ 2 年後まで ・上記で感染あり（疑い）と診断したが， LTBI としての治療を実施できなかった 場合→胸部 X 線検査（概ね 6 カ月間隔） LTBI の発見と 進展防止 患者の早期発見 第一同心円 ※LTBI：潜在性結核患者 感染の判断基準を表 3 に示す．BCG 接種児の評 にツ反に加えて，クォンティフェロン（QFT）が 価が難しい．ツ反の結果，感染あり（疑い）と診 追加されている．さらに，接触者が 12∼17 歳ま 断した場合は潜在性結核感染者としての治療を行 での場合（表 5）は，18 歳以上と同じように感染 う．直後のツ反が陰性でも，BCG 接種歴なしの場 の評価には QFT を基本として対応するように 合は，潜伏期を考慮して潜在性結核感染者として なっている． の治療を考慮する．最終接触から 2 カ月後のツ反 3 小児結核感染診断における QuantiFERON が陰性なら“未感染”と判断し，健診を終了する． 接触者が小学生の場合を表 4 に示す．感染の評価 TB−2 G 使用指針（表 6） 小児潜在性結核感染例診断（≒接触者健診例で 178 2010 表 3 ツベルクリン反応検査の結果に基づく潜 の化学予防適応）における QFT の感度はツ反に 在性結核感染の判断基準（2006 年：日本結 比較して必ずしも高いものではなく，QFT 陰性を 核病学会予防委員会） 感染否定の根拠として用いることは不適切となっ ている．感染診断に際しては，QFT・ツ反の 2 つ （※） 接 触 歴 B C G 接 種 歴 な し あ り の検査を相補的に診断に利用することが妥当との な し あ り 硬結 15 mm 以上 または 発赤 30 mm 以上 硬結 5 mm 以上 または 発赤 10 mm 以上 指針が出されている． 硬結 20 mm 以上 または 発赤 40 mm 以上 硬結 15 mm 以上 または 発赤 30 mm 以上 く，その感染性は通常は極めて低い．理由として， 2 ．小児結核患者への対応 10 歳未満の小児結核患者は，一次結核症が多 1 小児では空洞形成がまれで，肺病変内の結核菌 2 3 培養は陰性のことが多い， 小児 数が少ない， 注）小児の場合は，上記よりも小さい値を基準値とす ることがある． ※ ：原則として，喀痰塗抹陽性患者との接触を指す． ただし，それ以外でも感染性と考えられる患者と の接触の場合を含む． 結核患者の多くはほとんど咳がなく，乳幼児は十 分に咳を発し感染性飛沫核を生起させる力が弱い があげられている．一方，二次結核症が多い中学 生以降の肺結核症では約半数が菌陽性となり，感 表 4 接触者の優先度などに応じた健診の実施時期・内容・事後対応 接触者の年齢など：小学生 健診 目的 健診の 実施時期 登録直後 2 カ月後 LTBI の発見と 進展防止 患者の早期発見 第一同心円 最優先接触者 ツ反 and／or QFT 検査 →陽性者に胸部 X 線検査 第二同心円 優先接触者 低優先接触者 同左（最終接触から 同左（最終接触から 2 カ月後に 1 回） 2 カ月後に 1 回） 事後 対応 ・上記のツ反検査の結果，感染あり（疑い） と診断→LTBI としての治療を指示 ・最終接触から 2 カ月後も，ツ反陰性（未 感染と判断）→ここで健診は終了 同左 同左 6 カ月後∼ 2 年後まで ・上記で感染あり（疑い）と診断したが， LTBI としての治療を実施できなかった 場合→胸部 X 線検査（概ね 6 カ月間隔） 同左 同左 表 5 接触者の優先度などに応じた健診の実施時期・内容・事後対応 接触者の年齢など：12∼17 歳（中学∼高校生） 健診 目的 健診の 実施時期 登録直後 2 カ月後 LTBI の発見と 進展防止 患者の早期発見 第一同心円 最優先接触者 QFT and／or ツ反検査 →陽性者に胸部 X 線検査 第二同心円 優先接触者 低優先接触者 同左（最終接触から 同左（最終接触から 2 カ月後に 1 回） 2 カ月後に 1 回） 事後 対応 ・上記の検査の結果，感染あり（疑い）と 診断→LTBI としての治療を指示 ・2 カ月後も，QFT などが陰性（未感染と 判断）→ここで健診は終了 同左 同左 6 カ月後∼ 2 年後まで ・上記で感染あり（疑い）と診断したが， LTBI としての治療を実施できなかった 場合→胸部 X 線検査（概ね 6 カ月間隔） 同左 同左 小児感染免疫 Vol. 22 No. 2 179 2010 表 6 小児結核感染診断における QuantiFERON TB−2 G 使用指針 国立病院機構南京都病院小児科 徳永修・宮野前健 大阪府立呼吸器アレルギー医療センター小児科 高松勇 東京都立清瀬小児病院呼吸器科 宮川知士 国立病院機構福岡病院小児科 岡田賢司 結核予防会結核研究所抗酸菌レファランスセンター 樋口一恵・原田登之 1 ．小児潜在性結核感染例診断（≒接触者健診例での化学予防適応判断）における QFT の感度は ツ反に比して必ずしも高いものではなく，QFT 陰性を感染否定の根拠として用いることは不適 切である． 2 ．感染診断に際しては QFT・ツ反両検査を相補的に診断に利用することが妥当 （1）乳幼児：QFT 検査に加え，感染源の排菌の強さや接触状況，ツ反結果，周囲の発病・感染者 の出現状況などを総合的に勘案して感染状況を推定し，個体の発病リスク（年齢や BCG 歴，免疫状態等）も考慮に入れて感染診断（予防適応判断）することが重要． （2）中学生：QFT 結果に基づく感染判断が妥当． ハイリスク例ではツ反結果に基づく感染判断も考慮する． 染性が問題となる． 4）感染症発生動向調査週 2009 年第 13 週（http:／／ idsc.nih.go.jp／idwr／doukou／2009d／13douko.html #top） 5）百日咳 DB：全国の百日咳発生状況（http:／／idsc. 小児結核患者の感染性の評価にあたっては，一 次結核症と二次結核症の患者が混在しておりさま ざまな病型と感染性を示す患者が存在し，単に年 齢だけで線引きは困難で， 個々の症例の排菌状況， 症状，病型などを考慮して「小児結核患者ごとの 具体的感染性に応じた対応」が必要である． phylaxis of pertussis. Morb Mortal Wkly Rep 54： RR−14, 2005 7）American Academy of Pediatrics：Red Book−2006 CDC ガイドラインでは「多くの典型的な小児結 核患者においては，感染性の指標が認められなけ れば入院隔離の必要はない」としている． Report of the Committee on Infectious Diseases−, 27th ed. 2006, 498−520 文 献 8）Daskalaki I, et al：Resource consumption in the infection control management of pertussis exposure among healthcare workers in pediatrics. Infect Control Hosp Epidemiol 28（4）：412−417, 1）Vranken P, et al：Outbreak of pertussis in a neonatal intensive care unit−Louisiana, 2004. Am J Infect Control 34（9）：550−554, 2006 2）Deville JG, et al：Frequency of unrecognized Bordetella pertussis infection in adults. Clin Infect Dis 21（3） ：639−642, 1995 2007 9）American Academy of Pediatrics Policy Statement：Infection Prevention and Control in Pediatric Ambulatory Settings Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 120（5）：650−665, 2007 3）蒲地一成，他：わが国の小児科担当医療徒事者に おける百日咳・ジフテリア菌の感染リスク評価． 感染症誌 81：155−161，2007 ＊ nih.go.jp／disease／pertussis／pertu−db.html） 6）2005 CDC Guidelines：Recommended antimicrobial agents for treatment and post−exposure pro- ＊ ＊
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