検査希望の方へ （様式 1） 光トポグラフィー検査を用いたうつ症状の鑑別診断補助（先進医療）を希望される方へ 下記の内容を十分理解した上で、様式 3 の「同意書及び検査申込書」に署名をお願いします。 （1）光トポグラフィー検査の目的 うつ症状の鑑別診断補助を目的とした検査です。問診による診断をより確かなものにするための手助けになります。 （2）対象となる方 国際疾病分類第 10 版（ICD-10）において統合失調症・統合失調型障害および妄想性障害（F2）に分類される疾病及び 気分（感情）障害に分類される疾病（F3）のいずれかの疾病の患者であることが強く疑われるうつ症状の者（器質的疾 患に起因するうつ症状の者を除く）に係るものに限ります。 （3）検査の方法 検査用の帽子をかぶり、そこから頭部に近赤外光（赤外線の一種）を当て、脳を働かせる課題を行う際の血流量変化を 測定します。 （4）予想される危険性 近赤外光とは曇りの日より弱い光で、その安全性は広く認められています。 （5）費 用 当院における光トポグラフィーの検査は、 全額自己負担（税別 11,000 円)となります。 これには紹介元医療機関への検査報告書作成料、送料も含まれています。 （6）プライバシーについて 検査結果を学術的報告に用いることがありますが、個人を特定できる情報が外部に漏れることはありません。 （7）光トポグラフィー検査に関する注意点 ・これまでの検討では、約 6∼8 割の精度で臨床診断（うつ病・躁うつ病・統合失調症）を示唆する結果が出ています。 しかし、この検査は精神疾患の有無や診断名を証明するものではありません。また、臨床診断を自動判定するもので もありません。 ・検査を行うことで病状が改善することはありません。 ・計測不良で判定困難な場合があります。 （8）本人の同意及び診療情報提供書について 光トポグラフィー検査は、ご本人が同意し、かつ主治医による診療情報提供書を持参できる方にのみ実施します。 以上 医療法人愛精会 あいせい紀年病院 検査科 診療情報提供書 （様式 2） 診療情報提供書（光トポグラフィー検査専用） 西暦 医療法人愛精会 紹介元医療機関名 あいせい紀年病院 所在地 年 月 日 検査科担当 宛 （FAX 番号 052-821-7646） TEL 番号 FAX 番号 主治医 印 （ふりがな） 患者氏名 患者カルテ番号 様 生年月日 （ ） 性別 西暦 診断名 年 月 日 （ 歳） 男性 ・ 女性 ICD-10 （ ） 症状と治療経過の概略 現在の処方 主治医の先生へ ・当院での光トポグラフィー検査の対象者は、F2、F3 のいずれかの疾病の患者であることが強く疑われる うつ症状の者（器質的疾患に起因するうつ症状の者を除く）に限らせていただきます。 ・検査結果は主治医の先生へ 2 週間程度でご郵送しますので、鑑別診断補助にお役立てください。 同意書及び検査申込書 （様式 3） 同意書及び検査申込書 医療法人 愛精会 検査科担当 御中 あいせい紀年病院 私は別紙（様式 1）「光トポグラフィー検査を用いたうつ症状の鑑別診断補助（先進医療） を希望される方へ」の各項目を十分理解し同意の上、検査を申し込みます。 同意年月日 西暦 年 月 日 （ふりがな） 本人署名 住 所 生年月日（西暦） 年 〒 電話番号（携帯電話） 電話番号（緊急連絡） ※ 電話番号は日中（平日）に連絡可能なものにしてください。 あいせい紀年病院 （代表）FAX 番号 検査科 052-821-7646 月 日
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