＜受験申請書＞ (ローマ字) 氏 名 電話番号 職 業 受験科目 (教養3科目必須) 初回受験用 〒 - 住 所 生年月日 様式1 都道 府県 メールアドレス １．会社員 ２．公務員 ３．教職員 ４．自営業 ５．学生 ８．無職 ９．その他（ ） １．カジノ一般知識 受験料 ６．フリーター ７．主婦 受験科目数 3科目 4科目 5科目 6科目 ２．カジノ英語 一般 5,500円 7,000円 8,500円 10,000円 ３．接客応対 認定校卒業生 4,000円 5,000円 6,000円 ４．ルーレット技術 ー ※科目数と金額を下記に記入してください。 ５．ブラックジャック技術 （ 科目） （ 円） ６．ミニバカラ技術 認定校卒業 （修了） 生 卒業年月 コース名 支払方法 校名（ ） 20 年 （ 月 ※認定校卒業生は、技能科目（修了した科目のみ） が免除となります。 必ず認定校名、卒業年月、コース名を記入して 下さい。 ） ） １．現金書留 （ 月 日送金） ※5月21日（木）必着 ２．銀行振込 （ 月 日振込） ※5月21日（木） に送金 ３．認定校で支払う ※5月21日（木） に支払い ※下記に必ず日付と氏名を記入してください。 誓 約書 日本カジノディーラーズ協会会長 殿 私はカジノディーラー資格認定試験を受験するにあたり、受験資格である以下の各号に全て 該当している ことを誓約します。 １．受験日当日に２１ 歳以上の健全な男女 ２．禁固以上の刑に処せられたことのない者 ３．成年非後見人及び被保佐人、又は破産者でない者 ４．違法カジノに従事したことのない者 以上 20 年 月 日 氏名： ＜受験申請についての注意事項＞ １．初回受験者（初めて受験される方）は、教養科目３科目全てを受験して下さい。 ２．受験申請書は黒のボールペンではっきり記入してください。 （鉛筆による記入は不可） ３．該当する項目の数字に○印をお付けください。 ４．郵便番号を忘れずに記入してください。 ５．アパート・マンションなどの方は、号室、様方まで記入してください。 ６．受験科目数と受験料を必ず記入してください。 ＜お支払い方法について＞ 現金書留 現金書留封筒に受験申請書類と受験料を同封し、お送りください。 〒160-0006 東京都新宿区舟町６番地５号 四谷１４８４ビル ２Ｆ 日本カジノスクール内 日本カジノディーラーズ協会 ●送付先 銀行振込 口座名： 日本カジノディーラーズ協会 三菱東京UFJ銀行 東中野支店 普通 NO 1476972 認定校で支払い 認定校の窓口で直接現金にてお支払いください。 ＜受験申請書送付前の再確認＞ １．銀行振込の場合は、5月21日（木）までにお振込みの手続きをお済ませ下さい。 ※受験申請者（受験者名）と振込人名は同一にお願いいたします。 ２．一度納入された受験料の返金はできません。また、次回試験への振替も致しません。 予めご了承ください。 ３．受験申請者の都合による申請内容（受験科目など）についての変更はできません。 記載事項を今一度ご確認のうえ投函されますようお願い致します。 ４．受験申請書を郵送される方は、送付用封筒に必ず82円切手を貼って投函してください。 ＜受験申請書の送付方法＞ １．受験申請書は、郵送、FAX、もしくはEメールで下記までお送りください。 ２．郵送またはFAXで送付される方は、本様式(PDF)を印刷しご記入ください。 Eメールで送信される方は、本様式(EXCEL)に直接入力し保存したファイルを送信してください。 ●郵送先 〒160-0006 東京都新宿区舟町６番地５号 四谷１４８４ビル ２Ｆ 日本カジノスクール内 日本カジノディーラーズ協会 ●ファックス 03-5363-0771 ●Eメール offi[email protected] 受験申請書受領後、「受験案内葉書」をご自宅宛に郵送いたします。 5 月 27日 (水) までに受験案内葉書が届かない場合は、日本カジノ へご連絡ください。 ディーラーズ協会事務局 試験日当日は、試験会場にて「受験案内葉書」と引換えに受験票をお 渡ししますので「受験案内葉書」を必ずご持参ください。
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