レディーススキルアップ講習会申込書／講習会のみ参加者用

２０１５ＭＦＪレディーススキルアップ講習会　受講申込書（講習のみ参加用）
MFJレディースロードレース Queen＆Princess Trophyには参加せず講習会のみ受講する方の専用申込書です。
年
月
日
第１回
第２回
第３回
講習会日
５月２３日（土）
６月２８日（日）
１１月１日（日）
申込期間
3月16日(月)～5月11日(月)
4月1日(水)～6月15日(月)
9月1日(火)～10月19日(月)
日程
受講料
講習会受講料
レンタル車両
もてぎ共済会掛金（当日のみ有効）
17,400 円
8,200 円
7,000 円
ＭＦＪライセンスをお持ちでない方は、この講習会受講で取得ができます※はレンタル車両代込み
申込区分
17,400
26,200
27,250
27,750
29,250
講習会受講のみ
講習会＋ジュニアライセンス（平成１２年４月２日以降生まれ）
講習会＋ジュニアライセンス（平成１２年４月１日以前生まれ）
講習会＋フレッシュマンライセンス
講習会＋国内ライセンス
自
車
両
（TRMC-S非会員の方）
希望項目に○
円
円
円
円
円
有／無
※レンタル車両をご希望の方は、台数に限りがあるため事前にＭＦＪまでお問い合わせください。
女性だけの和気あいあいとした雰囲気です。一日たっぷり練習！休憩中はおしゃべりや情報交換！
南コース練習のあとはロードコースを走行、まずはレースの雰囲気を体験してみてはいかがですか？
振込日
●銀行振込の場合
三井住友銀行　築地支店　普）6393858
財)日本モーターサイクルスポーツ協会
もてぎライセンス
(ロードコース）
振込人名
無で取得希望の方はこの
講習会当日に申込みがで
きます。希望者は下記に
○を
※必要書類・料金は別途
お知らせいたします。
金額
年　月　日
円
申込方法参加料等の合計金額を上記へお振込みください。また本申込書をご記入のうえお送りください。
●現金書留の場合
金額
本申込書をご記入のうえ、参加料等の合計金額と一緒に現金書留にてお送りください。
送付先
円
〒104-0045 東京都中央区築地3-11-6　築地スクエアビル10Ｆ
※振込手数料、および郵送料は各自ご負担をお願いいたします。
(一財)日本モーターサイクルスポーツ協会・レディースＲＤ係
※各講習会の申込時に未成年の方は印鑑登録証明書をお送りください。（講習会日より３か月以内のもの）
※この講習会受講申し込みは、ツインリンクもてぎHPからWEBでも行えます。詳しくはもてぎHPをご覧ください。
フリガナ
MFJライセンス№
生年月日
氏名
血液型
型
年　月　日（満　才）
ＲＪ　・　ＲＦ　・　ＲＮ
ＲＨ　＋／－
〒
参加者
住所
TEL
mail
同伴者
氏名
緊急時の
連絡先
氏名
－
－
－
携帯/日中
ＰＣ
－
携帯等
MFJピット
クルーライ
センス
有
無
№　／　無
続柄
TRMC-S
会員
会員（区分　)　／　非会員
－
TEL
－
※講習会には原則として同伴者が必要となります。同伴者なし・本人のみでの参加の場合が念書のご提出で可いたします。（講習会案内送付時に書式を同封いたします）
参加車両メーカー
もロードコース走行経験
て車両）
ぎ
車名
有　／　無
ベストラップ）
もてぎ走行
筑波レディースロード参加経験有　／　無
およびその
車両）
ベストラップ）
他のレースそ
経験
の
サーキット名(
他その他レース経験② 有／無
車両）
ベストラップ）
排気量
レンタル
車両希望
レース経験
車両）
有　／　無
ベストラップ）
その他レース経験① 有／無
車両）
サーキット名(
)
ベストラップ）
) その他レース経験③ 有／無
車両）
逆シフ
ト希望
サーキット名(
)
ベストラップ）
誓　約　書
私は本講習会に参加するにあたり、講習会規則、サーキットの規則を厳守することを誓約いたします。また、本講習会参加にあたり関連して起
こった死亡・負傷・その他の事故で私自身および同伴者の受けた損害について決して主催団体、施設関係者、インストラクターおよび他の参加者等に対し非難した
り責任追及をしたり損害の賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、これは事故が主催団体やインストラクターの手違いなどに起因した場合でも変わりませ
ん。また、本紙に記載された個人情報の取り扱いについて同意するとともに、レンタル車両を破損させた場合の部品代金、修理費用を弁償いたします。
参加者署名　㊞
保護者署　㊞
注：参加者が満２０歳未満の場合は参加承認のため当該参加者の親権者または保護者の署名および承諾印の印鑑証明が必要です。（拇印・シャチハタは不可）
個人情報の取り扱いについて　（一財）日本モーターサイクルスポーツ協会は、ご記入いただきました皆様の個人情報を、講習会業務遂行およびそれに関わ
る業務に必要な範囲で使用させていただきます。また業務遂行のために業務委託先に提供を行うことがあります。

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