インフォームドコンセント/同意書 (内容をご熟読のうえ、下記に署名して下さい。) 1.薬品 Rx：#4 ハイドロチノン ｸﾘｰﾑ 2％、4％、5％ (局部使用のみ) 本 製品は肌の色を一時的に白くさせる皮膚用漂白剤です。医師の診断によりその他の症状にも使用されることがあります。副作用として鼻 や目の周囲の皮膚が乾燥 する場合がありますが、それは通常、治療中に消失します。ただし、異常に続く場合、または非常に不愉快で煩 わしい場合は医師に相談して下さい。 【注意事項】 1. 本薬品を使用中、発疹､かゆみ､腫れ､めまい､呼吸困難や､その他のアレルギー症状が生じた場合は、直ちに医師に相談して下さい。 2. 皮膚が炎症を起こしている､日焼けをしている、けがをしている場合は、使用しないで下さい。 3. 白斑、変色等、その他肌に異常がある場合は、使用しないで下さい。 4. 唇、口、鼻腔、目の周辺には使用しないで下さい。もしもその部分に適用してしまった場合、または目に入ってしまった場合は直ちに水で 洗い流して下さい。 5. 医師の指示による場合以外は、本薬品を 3 ヶ月以上使用しないで下さい。 2.薬品 Rx：#8P トリチノイン 0.1％ｼﾞｪﾙ (局部使用のみ) 本 薬品は、にきびや色素沈着等の皮膚の治療に使用されるビタミン A 誘導体です。医師の判断によりその他の症状にも使用されることが あります。治療開始後 2～3 週 間は、皮膚が最初の状態より悪化した様に見えますが、これは予想されることで、治療期間中は使用を中 止しないで下さい。副作用として、皮膚が赤くなる、皮 剥け、ひりひりする、または熱を持つ場合がありますが､それは通常､治療中に消失し ます。ただし、異常に続く場合、または非常に不愉快で煩わしい場合は医 師に相談して下さい。 【注意事項】 1. 湿疹､ｱﾚﾙｷﾞｰ､炎症､日焼け､けが等の経験がある方は本薬品を使用しないで下さい。 2. 唇、口、鼻腔、目の周辺には使用しないで下さい。もしもその部分に適用してしまった場合、 または目に入ってしまった場合は直ちに水で 洗い流して下さい。 3. 水泡、かさぶた、腫れ、異常な赤み、異常な皮剥け等の症状がある場合は本薬品を使用しないで下さい。 4. 医師の指示による場合以外は、本薬品を 3 ヶ月以上使用しないで下さい。 3.薬品 Rx： クレンドマイシン 1％ｼﾞｪﾙ (局部使用のみ) 本薬品は、にきびの治療に使用される抗生物質です。医師の診断により、その他の症状にも使用されることがあります。にきびは、本薬品使 用開始後、症状に効果が表れるまで数週間かかる場合があります。医師に指示された使用方法をきちんと守り、使用を続けて下さい。 【注意事項】 1. 湿疹、腫れ、異常な赤み、ひりひりする、異常な皮剥け､腹痛､下痢の症状が生じた場合は､本薬品を使用しないで下さい。 2. 本薬品を飲んだり、体内に摂取したりしないで下さい。血液中に吸収され、まれに腸に問題が起こる､下痢になる等､人体に危険となる 可能性があります。もし も上記症状が生じた場合は、直ちに医師に相談して下さい。また､上記症状が生じた場合、症状を悪化させる可 能性があるので、下痢止め・痛み止めを使用しな いで下さい。 3. 結腸に問題がある、血や粘膜を含む下痢が生じた、妊娠している、授乳中、アレルギーがある場合、その他身体に異常がある場合は、 本薬品を使用しないで下さい。 ・治療中は、日光、太陽灯、日焼けサロン等の日焼け用機械への肌の露出を避け、外出の際は日焼け止めｸﾘｰﾑを使用して下さい。 ・女性の方で妊娠を予定している場合、妊娠中、そして授乳中は本薬品を使用しないで下さい。 ・上記薬品は、体内に摂取すると危険です。もしも飲んでしまった場合は直ちにお近くの中毒事故管理機関、または緊急医療機関にご連 絡下さい。 ・上記薬品は、ペットや子供の手の届かないところに管理して下さい。 ・上記薬品を長期期間にわたり使用する場合は、薬品がなくなる前に次の処方を受けて下さい。 ・上記薬品は、処方を受けていないほかの人と共有しないで下さい。 ・上記薬品を医師の処方を受けていないその他の症状に使用しないで下さい。 A. 患者情報： 免責事項：Infinity International Health and Beauty,Inc は、結果についての保証をしません。ただし、弊社の医師が患者のために、懸命な 努力と出来る限りの診断を提供することを保証します。 １） 薬品 1(ハイドロチノン)、2(8P トリチノイン)、そして 3(クレンドマイシン)は、私の皮膚治療のための外用処方薬であることを理解しています。 2） 私は外用皮膚薬を使用した IHB のｽｷﾝｹｱｼｽﾃﾑ、副作用の可能性、使用方法、使用期間についての内容をよく読み、理解していま す。 3） 私は処方医がそれぞれの薬品に対し 3 回までの処方､または 3 ヶ月の治療を行い､IHB ｽｷﾝｹｱｼｽﾃﾑで私の皮膚の治療を始めることに 同意､承諾します。 4） 私は完治にあたり、医師の指示に従いメンテナンスを行います。 私は、同意書（インフォームドコンセント）をよく読み、私の医師に相談しました。私は、説明された内容についてよく理解しています。 患者氏名： □男性 □女性 誕生日： 患者氏名(ローマ字)： 保護者氏名(患者が 18 歳以下の場合)： 保護者のサイン(患者が 18 歳以下の場合) ： 患者住所： 記入日： 電話番号： ご紹介者： この線より下は記入しないで下さい。(オフィス使用のみ) ********************************************************************************************* B. 診断日： □臨床検査による □皮膚鏡検査による □遠隔治療による 臨床診断 □油性肌 □にきび □色素沈着 □しわ □乾燥肌 C. 医師氏名： □ Peter Ang,MD,Ph.D. □ John Ang,M.D.,Ph.D. □ Dionisio F.Dabu,M.D.,FAAFP. □ Dr.Edward Onruang □ Cynthia Araneta,M.D. □ Remedios de Leon,M.D. オフィス住所： 531 W.Broadway,Anaheim,CA 92802. 電話番号：(714)808-6400 FAX:(714)808-6444 D. 結果： 承認日： □保留 □いいえ □はい 処方 1 2 3 Net-6 consent form REV.002 050707
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