特別養護老人ホーム眺峰園 ユニット型指定介護老人福祉施設サービス利用契約書 ○○ ○○（以下「甲」という。）と特別養護老人ホーム眺峰園園長 松島 三樹（以下「乙」 という。）は、介護福祉施設サービス（以下「施設サービス」という。）の利用に関して、次の とおり契約を締結する。 （契約の目的） 第1条 この契約は、老人福祉法、介護保険法その他関係法令に基づき、甲が特別養護老人ホ ーム眺峰園（以下「施設」という。 ）に入居し、乙から施設サービスを受けることについて、 必要な事項を定めるものとする。 （重要事項等の説明） 第2条 乙は、この契約の締結に当たっては、あらかじめ甲に対し、施設に関する重要事項を 記載した文書（以下「重要事項説明書」という。 ）を交付して説明を行い、甲の同意を得る ものとする。 2 乙は、この契約の締結に当たっては、あらかじめ甲に対し、甲が負担することとなる利用 料等（施設サービスに係る利用料、食事の提供及び居住に要する費用（以下「食費及び居 住費」という。 ）その他の日常生活費等をいう。以下同じ。 ）を記載した文書（以下「サー ビス利用書」という。 ）を交付して説明を行い、甲の同意を得るものとする。 （契約期間） 第3条 この契約の有効期間は、平成○年○月○日から甲の要介護認定の有効期間満了日まで とする。ただし、契約期間満了日以前に、甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、当該要 介護認定の有効期間満了日が変更された場合には、変更後の要介護認定の有効期間満了日ま でとする。 2 契約期間満了日の 14 日前までに、甲又は乙から何ら意思表示がない場合は、次期要介護 認定の有効期間満了日まで、この契約を更新する。 （利用料等の支払） 第4条 乙は、利用料等を翌月 15 日までに、甲に請求するものとする。 2 甲は、乙から請求があったときは、翌々月 4 日までに、サービス利用書で定める方法によ り、乙に支払うものとする。 （利用料等の変更） 第5条 乙は、利用料等を変更する必要がある場合は、あらかじめ次の各号に掲げる方法で甲 の同意を得るものとする。 - 1 - （1） 施設の体制等の変更又は介護報酬の改定により利用料等を変更する必要がある場合 は、重要事項説明書の変更内容を記した文書又は変更後のサービス利用書若しくはそ の両方を交付する。 （2） 甲の要介護状態区分の変更又は保険者により認定される食費及び居住費に係る負担 限度額の変更により利用料等を変更する必要がある場合は、新たな利用料等を記載し たサービス利用書を交付する。 （3） 介護保険法の改正により利用料等を変更する必要がある場合は、新たに重要事項説 明書及びサービス利用書を交付する。 （乙の責務） 第6条 乙は、施設サービスの提供に当たっては、甲の生命、身体及び財産の安全を確保する よう配慮しなければならない。 2 乙は、甲の意思と人権を尊重し、常に甲の立場に立って、施設サービスを提供しなければ ならない。 3 乙は、職員及び職員であった者が、職務上知り得た甲に関する一切の秘密を他に漏らすこ とがないよう必要な措置を講じなければならない。 4 乙は、施設が保有する甲の個人情報については、事前に文書により同意を得た目的以外に は使用してはならない。 （損害賠償） 第7条 乙は、乙の責に帰すべき事由により、甲に損害を与えた場合は、その損害を賠償する ものとする。 （契約の終了事由） 第8条 この契約は、次の各号に該当する事由が生じた場合には、終了するものとする。 （1） 甲が死亡した場合 （2） 社会福祉法人島根県社会福祉事業団が解散命令を受けた場合、破産した場合又はや むを得ない事由により施設を閉鎖した場合 （3） 施設の滅失や重大な毀損により、施設サービスの提供が困難になった場合 （4） 施設が指定介護老人福祉施設の指定を取り消された場合 （甲からの解除） 第9条 甲は、乙に対し、この契約の有効期間中いつでも解除の申し入れを行うことができる。 この場合において、甲は、解除しようとする日の 7 日前までに乙に通知しなければならな い。 2 甲が、前項の通知を行わずに施設を退去した場合は、その退去した日をもってこの契約は 解除されたものとする。 3 甲は、次の各号に該当する場合には、直ちにこの契約を解除することができる。 （1） 乙が、正当な理由なくこの契約に基づく施設サービスを提供しない場合 - 2 - （2） 乙が、故意又は重大な過失により甲の生命、身体、財産又は信用を傷つける等によ って、この契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合 （3） 他の入居者が、甲の生命、身体、財産若しくは信用を傷つけた場合又は傷つける恐 れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合 （乙からの解除） 第10条 乙は、次の各号に該当する場合には、この契約を解除することができる。 （1） 甲が、支払い能力があるにもかかわらず、利用料等の支払いが、6 か月以上遅延し、 乙の相当期間にわたる催告にもかかわらず、支払わない場合 （2） 甲が、他の入居者若しくは施設に勤務する職員の生命、身体、財産又は信用を傷つ ける等によって、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、相当期間にわたる 指導にもかかわらず、その状況の改善が見込めない場合 （3） 甲が、医療機関へ入院する必要が生じた場合で、入院後 3 か月以内に退院すること が見込まれない場合 （4） 甲の要介護状態区分が自立、要支援、要介護 1 又は要介護 2 と認定された場合。た だし、要介護 1 又は要介護 2 と認定された場合であっても、平成 27 年 3 月 31 日まで に入居した入居者である場合又は特例入所の要件に該当する場合は除く。 （退去） 第11条 甲は、この契約が終了し、又は解除されたときは、速やかに施設を退去しなければ ならない。 （所持品の引取） 第12条 乙は、この契約が終了し、又は解除された後、甲の所持品がある場合には、甲又は その家族等に対し、所持品の引き取りを依頼するものとする。 2 甲又はその家族等は、乙から前項の依頼があったときは、特段の事情がある場合を除き、 14 日以内に甲の所持品を引き取るものとする。 3 甲又はその家族等が、前項の期間内に所持品を引き取らない場合は、乙は、これを処分す ることができる。この場合において、乙は、処分に要した費用を甲又はその家族等に請求 するものとする。 （外泊及び欠食の届出等） 第13条 甲が外泊する場合は、外泊しようとする日の前日までに乙に届け出なければならな い。 2 甲が食事の利用を取消す場合は、前日までに乙に届け出なければならない。 3 前 2 項の届出が期日に遅れた場合は、甲は、食事の提供に要する所定の費用を負担しなけ ればならない。 （協議） 第14条 この契約に定めのない事項又はこの契約に関して疑義が生じた場合には、甲乙誠意 - 3 - をもって協議するものとする。 この契約の成立を証するために、契約書を 2 通作成し、甲乙両者記名及び押印又は署名の上、 各自 1 通を保有する。 平成 年 月 日 甲 氏名 印 ○ 乙 島根県大田市川合町吉永 1025 番地 1 社会福祉法人島根県社会福祉事業団 眺峰園園長 松島 三樹 印 ○ （特別養護老人ホーム眺峰園） 契約締結に当たり甲の援助を行った者 住所 印 ○ 氏名 甲との続柄 （ ） - 4 -
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