第1号様式 継続 ※第 新規 保 育 所 入 所 申 込 書 平成 年 川西町長 竹 村 匡 正 殿 保護者住所 川西町大字 番地 氏 名 印 ( ) 保育所への入所につき次のとおり申し込みます。 なお、保育料（利用者負担）の決定に必要な税額の確認については一任します。 氏 名 生 年 月 日 性 別 ( ふりがな ) 入所 児童 平成 年 月 日生 男・女 入所を希望 する保育所 保育の実施を 希望する期間 保育の実施を 必要とする理由 第1希望 : 第2希望 : 第3希望 : 平成 両親等 : ( 希望理由) (希望理由) (希望理由) 月 日から 平成 備 号 月 考 ( 年 )、( 年 月 日まで ) 〇入所児童の家庭の状況 区 分 氏 名 入 所 児 童 の 世 帯 員 生活保護の状況 課税の 備 考 有 無 性別 職 業 市町村民税 課税状況 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 男・女 有・無 適用なし ・ 適用あり(平成 年 月 日保護開始) 入所 児童 生年月日 との 続柄 日 記入上の注意 この入所申込書は、保護者が次の点に注意して記入のうえ川西町に提出してください。なお、その家庭から２ 人以上の児童が同時に申し込む場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いてください。 １．電話番号は連絡のつきやすい番号を記入してください。 （入所書類が足りない場合等に電話で連絡します。 ） ２． 「入所を希望する保育所名」は希望する順位に従い保育所名を記入し、その保育所を希望する理由（例えば、 既に兄弟が入所しているため、距離が近いため等）を記入してください。 ３． 「保育の実施を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの４の保育の実施を必要とする理由に 該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。 ４．保育所へ入所できる基準は次の表に掲げるような場合で、かつ、両親以外の同居の親族等が児童の保育を できない場合に限られます。 「保育の実施を必要とする理由」の欄には、 （ ）内に両親（両親と別居してい る場合には、現在児童の面倒を実際にみている者）が下の表の(1)から(10)までに掲げるいずれの場合に該当 するか判断して、その該当する番号をすべて記入し、かつ、その具体的な状況について、同欄に記入してく ださい。 ５． 「入所児童の世帯員」の欄は、入所児童本人以外の入所児童の両親及び同居している家族全員について記入 するとともに、 「性別」及び「課税の有無」の欄は、該当するものを○で囲んでください。 保育所へ入所できる基準 (1) 一月において、四十八時間以上労働することを常態とすること。 (2) 妊娠中であるか又は出産後間がないこと。 (3) 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。 (4) 同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。 ）を常時介護又は看護していること。 (5) 震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。 ）を継続的に行っていること。 (6) 求職活動（起業の準備を含む。 (7) 次のいずれかに該当すること。 イ 学校教育法（昭和二十二年法律第二十六号）第一条に規定する学校、同法第百二十四条に規定 する専修学校、同法第百三十四条第一項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在 学していること。 ロ 職業能力開発促進法（昭和四十四年法律第六十四号）第十五条の六第三項に規定する公共職業 能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第二十七条第一項に規定する職業能力開発総 合 学校において行う同項に規定する 員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等によ る 定求職者の就職の に する法律（ 二十三年法律第四十七号）第四条第二項に規定す る 定職業訓練その他の職業訓練を ていること。 (8) 次のいずれかに該当すること。 イ 児童 の 等に する法律（ 十二年法律第八十二号）第二条に規定する児童 を行 っている又は び行 れるおそれがあると められること。 ロ 者からの 力の 及び 害者の保護等に する法律（ 十三年法律第三十一号）第一 条に規定する 者からの 力により小学校就学 もの保育を行うことが であると められること（イに該当する場合を く。 ） (9) 育児 業をする場合であって、 当該保護者の当該育児 業に る も以外の小学校就学 もが 定教育 保育施設又は 定 保育 業（以下この号において「 定教育 保育施設等」 という。 ）を 用しており、当該育児 業の間に当該 定教育 保育施設等を き続き 用するこ とが必要であると められること。 (10) 各号に掲げるものの か、 各号に類するものとして町長が める 由に該当すること。 大 特 認 虐待 防止 再 配偶 暴 配偶 休 特 ・ 利 認 前 指導 支援 関 平成 受け 関 平成 虐待 わ 認 防止 被 関 平成 暴 前子ど 困難 認 除 休 係 子ど 前子ど 特 地域型 事 特 ・ 休 特 ・ 引 利 ほ 前 認 事
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