南インド・スタディツアー参加申込書兼インドビザ質問書 ＊記入漏れのないようお願い申し上げます。 ふりがな 氏 （ヘボン式ローマ字／パスポート記載と同一） Mr. Ms. 年 月 日生 年）（満 歳） 国籍 現在の国籍 □日本 □その他( ) 以前の国籍 （ ） 名 出 生 地 都道府県 ふりがな 〒 本 籍 地 （戸籍記載通り） ― ふりがな 〒 現 住 所 (住民票記載通り) 自宅 電 話 番 号 ― 生年月日 昭・平 （西暦１９ 携帯 FAX Eメールアドレス ご案内書類送付先 ＊自宅、所属先以外の方は住所・電話番号を記載下さい。 自 宅 ・ 所属先 ・ その他 （ ） ふりがな 所 会社 ・学校名 部 ・ 課 役職・学年 属 Ｔ Ｅ Ｌ (内線) 〒 先 Ｆ Ａ Ｘ ― 所 在 地 〒 渡航中の 国内連絡先 (家族、親族) 住 ― 所 電 話 続 柄 ふりがな 氏 名 １）父の氏名（フリガナも）※既に亡くなっている場合も記入。 ２）夫の氏名（フリガナも） ３）過去すべてのインドへの渡航歴（入国日・出国日・訪問都市） ４）インド査証や滞在延長を拒否されたことがありますか？ はい ・ いいえ 「はい」の場合詳細 ５）10年間で行かれた国（すべて記入） ６）インドに以前行ったことがある場合、①ビザはどこで取得しましたか？ ②その時の滞在先 ※参加申込書と以下の書類を書留でお送りください。 ・パスポート本体（残存有効期間６ヶ月以上、査証欄余白が２ページ以上あるもの。） ・カラー証明写真１枚（縦4.5㎝×横3.5㎝、6ヶ月以内に撮影したもの。裏にサインをご記入ください。） ＊ 皆様からご提供いただいた個人情報は、旅行手続きのため使用いたします。またJOCSの他のイベント（セミ ナーなど）のご案内を発送させていただくこともあります。 【申し込み期限】 ２０１２年６月２５日（月）まで 申込書送付先：株式会社マイチケット ＴＥＬ：０６－４８６９－３４４４ （担当：藤原） 〒660-0084 ＦＡＸ：０６－４８６９－５７７７ 尼崎市武庫川町 4 丁目 27-1
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