※市町村記載楜 歳 ※ 様式第1号(第2条関係) 施設型給付費 辻也域型保育給付費等 利用申込書 兼支給認定申請書 平成 年 月 日 殿 南風原町長 保護者住所 ⑳ 氏名 平成28年1月1日現在の住所(住民登録地) 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等にかかる支給認定申請と利用申請を併せて行います。 なお、児童福祉法第24条の保育の実施に伴う保育料決定(確定)に必要があるときは、私及び私の世帯員の課税状況及び税情報を使用する ことにつき、貴職において官公署に調査を委託し、又はその他雇主等関係人に対する調査の報告を求めることに同意します。 生年月 氏 名 年 平成 月 入所を 希望する 保育所名 第2希望 第3希望 できない場合 (番号に0) 歳 女 . ]保育所(園)に在園 1.[ 2.自宅(実家)で[ ]がみている 3.個人(親戚・友人 ・知人等)に預けている 4.仕事場でみている 5.その他( 保育所名 口必ず同じ保育所へ同時に入所できるまで待つ。 上記園に入園できるまで待つ 町内全域で調整を希望する 父 携帯 電話番号 平成28年度も申込したか 1.はい 【現在の児童の状況】 氏名 現在 きょうだいが 在園している 場合 第1希望 ※希望園に入園 日 障害者手 帳の有無 年齢 性別 男 日 有無 申込児童 (フりガナ) ※他の児童と同月に同保育所に空きがなければ待機となります。 きょうだいで 申込みの場合 2.いいえ 口同時であれぱ別々の保育所に入所しても構わない。 (いずれか1 ※他の児童が同月に保育所の空きがなければ待機となります。 つを選択して 下さい) 母 0 1人だけでも入所を希望する。 ※1人だけ入所した場合でも就労等の要件を満たさない場合は退園となります。 自宅 平成 4・5歳児について 6. (該当する番号を記入) 母 ま尤労 日 月 から平成 31 日まで 5. 災害復旧 (※幼稚園との併願はできませんので、ご注意ください。) 一一 ネ ーこ量己 さ 母 . 父 円 母 円 計 職 父 均 所得割 性別 生年月日 年度 区分 入所児童 との続柄 業 0父母が単身赴任等で別居中の場合もご記入ください。 名 月 3 ※市町村記載欄(記入不要) 0住民票上世帯が別であっても、 氏 年 虐待やDVの恐れがある 8.育児休業 9.その他( 求職 口幼稚園の申込はしていません 入所児童の家庭の状況 フりガナ 30 妊娠、出産 3.疾病、障がい 4.親族の介護、看護 7 保育を必要とする理由 年 2 ー. 父 教育・保育の実施を希望する期間 円 マイナンバー(個人番号) 年月 男・女 日 男・女 年月 日 男・女 年月 日 男・女 母 円 円 母 計 日 均 父 年月 父 男・女 円 . 所得割 日 階層 保育料 年度 入所の児童の世帯員 年月 階層区分 円 階層区分 階層 保育料 円 ※入所申込承諾 保育実施要否 年月 日 男・女 年月 日 男・女 保育実施期間 自年月日 ※必ず記入 生活保護の状況 1.適用なし 2.適用あり( 世帯の状況 1.一般世帯 2.母子・父子世帯 3.障がい者(児)のいる世帯 年 月 日) 至年月日 入所保育所(困) 備考 児童及び家庭状況調査票 当てはまるところに0及び( )に記入してください。 児里 氏名 平成 出生状況 正常 児童の状況 体重 現在( k底) 気になる点がある( 食物アレルギー なし あり(食品名 アナフィラキシーショック なし あり(エピペン所持 入院・手術歴 なし あり(時期 病名 持病 なし あり(時期 病名 氏名 日生) その他( g 正常 発達状況 健康状況等 帝王切開 出生時( 月 年 年齢 傷病 就労 なし あり 住所(町外在住の場合は市町村名まで) 父方 祖父母の状況 母方 祖父 歳 有・無 有・無 同・別 祖母 歳 有・無 有,無 同・別 祖父 歳 有・無 有・無 同・別 祖母 歳 有,無 有・無 同・別 該当する箇所にチェックをつけてください 口その他の施設等を利用する 口認可外保育施設 口幼稚園 ,〕 口その他( 入所希望日に入所 出来なかったときの 予定 口親族が保育する 口職場に連れて行く 口育休を延長する 口入所申込を取り下げる 口その他( 備考欄 お問い合わせ:南風原町こども課 T E L 098-889 7028
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