Miyakoレッスン~吉田都バレエ講習会~ 受講申込書 様 様

■Miyakoレッスン~吉田都バレエ講習会~ 受講申込書
*油性インクで、すべての欄にご記入ください。
*複数会場にご応募される場合は申込み書および
写真をそれぞれご用意ください。
会場
希望会場
記入日: 年 月 日
コース
コース
ふりがな
お名前
様
西暦
年齢
生年月日
年
月
学年
日
《写真貼付欄》
・1年以内に撮影したレオタード、全身のもの
をご用意ください(カラー/L判)
・写真の裏面にお名前、ご住所を油性インクで
ご記入のうえ、お貼りください。
才
性別
小・中
男 ・ 女
高・大 年
*経験年数・レッスン回数は必ずお書きください。 *通っているお教室・先生やコンクール参加歴などはお差支えのない範囲でご回答ください。
バレエ歴
バレエ歴:
年
レッスン回数: 週
ポアント歴:
回 各
教室名:
年
その他:
時間
先生のお名前:
〒
ご住所
電話番号
-
-
FAX番号
E-mailアドレス
-
@
*昼間に必ず連絡の取れる電話番号をお願いします
本人との続柄
保護者氏名
-
様
緊急連絡先
-
-
*今回ご応募いただきましたお客様の個人情報につきましては、本件以外には一切使用いたしません。
■郵送先
113-0033
東京都文京区本郷6-19-10
株式会社新書館 Miyakoレッスン係
Tel 03-3811-7727
Fax 03-3811-7767
E-mail [email protected]