おたずねします。あてはまるところにをつけてください

◆◇医療法人大里会
うらさと歯科
お名前
生年月日
問診表◇◆
お名前のふりがな
大・昭・平
ご住所〒
年
月
日（
）歳
区
電話番号
携帯電話
メールアドレス
学校又は勤務先
紹介者名
様
おたずねします。あてはまるところに ✔をつけてください
★ 今日はどうなさいましたか？
□むし歯がある □歯が痛い
□歯肉が痛い
□腫れた
□血が出る
□つめ物がとれた □入れ歯が合わない・破損した
□歯並びの相談□歯の清掃をしたい □検診
□その他（
）
★ 今まで歯科治療で異常はありませんか
□ない
□麻酔で気分が悪くなった
□血が止まりにくかった
□その他（
★現在・以前(
□ない
□脳梗塞
□その他（
□倒れた
）
年前) 病気はありませんか
□糖尿病
□貧血
）
□心臓・血管 □肝臓
□胃腸
□高血圧 □ぜんそく □結核
□現在通院中
病院
★ どのような治療を受けたいですか
□保険診療内で受けたい
□保険外の方法も聞いて選びたい
□最良の方法を選択したい
科
□ない□ある
★ 今飲んでいる薬はありますか
薬の名前
★ 薬の副作用・アレルギーはありますか □ない□ある薬の名前
★ かかりつけの医師または病・医院名を教えてください
（科名
病・医院名
）
★ 治療への要望に、あてはまるものを選んでください(複数可)
□治療期間をできるだけ短くしたい
□1 回の治療時間をできるだけ短くしたい
□治療期間にかかわらず徹底的に治したい
□治療ごとの内容について詳しく説明を受けたい
□様々な検査があるが、内容を聞いた上で現状をあらゆる角度から見て欲しい
□その他の要望（
）
★ 当歯科医院を、どのようにして知りましたか？
□知り合いから
□他の病院からの紹介(病院名
□その他（
□看板を見て・インターネット
) □歯科医師会からの紹介
★ 領収書についておたずねします
(但し、いずれの場合も領収書の再発行はいたしません)
□月末にまとめて領収書を発行して欲しい
□治療の最後にまとめて領収書を発行して欲しい
□毎回領収書を発行して欲しい
□必要ない
★ 撤去冠（はずしたかぶせ物）はどうなさいますか
□当院で処理をまかせる
□持ち帰る
）
★ 歯科の治療は怖い、痛いと思っていますか？
□怖い
□痛い
□何とも思わない
★ 痛い歯は、ひと思いに抜いた方がよいと思いますか
★ 歯ぎしりや、歯を食いしばるくせがありますか？
□はい
□はい
□いいえ
□いいえ
★ その他お伝えになりたいことがありましたらご記入ください
(
）
★女性の方へ
妊娠の可能性はありますか
□ない
□ある（妊娠
ヶ月）
ご協力ありがとうございました
上記問診表の結果は、治療に有効に使用いたします。
またご不明な点や変更点がありましたらお気軽にお申し出ください。
当院ではインプラント(人工歯根)治療、歯列矯正、レーザーによる治療、
審美歯科治療、かみ合わせの修正による不定愁訴の治療、
子供のあごの成長発育誘導治療など、様々な治療を行っています。
詳しい説明をご希望される方は、お気軽にスタッフまでお尋ねください。
うらさと歯科

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