ペイン問診票記入日氏名性別男･女生年月日明･大･昭･平年年月月日日才職業身長 cm kg 体重 1.当医院をどうして知りましたか。 2.どこにどのような症状がありますか。（図で示してください） 3.いつから病気が起こったか、いまどうであるかを書いてください。 4.この病気でかかった医療施設の名前とそこでの診断、検査、治療内容を書いて下さい。 5.いままでにかかった病気（○をつけてください） 1）外傷・交通事故年月 7）精神疾患 2）高血圧年月 8）眼科疾患 3）心疾患年月 9）耳鼻科疾患 4）糖尿病年月 10）歯科疾患 5）喘息・アレルギー年月 11）その他の病気、手術 6）肝炎年月（年年年年年月月月月月） 6.いま飲んでいる薬はありますか。ないある薬の名前（） 7.今までに、のみ薬・注射などの副作用はありますか。ないある薬の名称（症状（）） 8.酒（1 日の量） 9.便通睡眠食欲タバコ日良良回ふつうふつうあまり眠れない食欲なし本／日 10.平均体温（ ℃）血圧（／）脈拍数（） 11.あなたは最近の次のような症状がありますか？当てはまるものがあれば全てに○印をつけて下さい。特にひどいものには◎印をして下さい。からだがだるい疲れやすいからだがふらふらする寝汗をかく風邪をひきやすい風邪が治りづらい乗物に酔いやすい冷え性汗かき（全身・手）暑がり、寒がりイライラする怒りやすいゆううつである寝つきが悪い眠りが浅い朝の寝起きが悪い頭痛頭重感のぼせる考えがまとまらない顔が痛いめまいがする立ちくらみがする目がぼやける目が疲れる視力低下目がかゆい耳鳴りがする耳が聞こえづらい喉がいたい喉がいがらっぽい喉が乾く口内炎がよくできる扁桃炎を繰り返す舌が痛い味がわからないくしゃみ鼻水鼻づまりにおいがないいびきをかく歯ぎしり首・肩がこる背中がこるわきが手がしびれる手が震える血圧が高い血圧が低い胸が苦しい動悸がする息切れ食欲がない胃腸が弱い胃部不快感胸やけゲップがよく出るおなかが張るその他、お困りになっていることを書いてください。ガスが多く出る腰痛足が冷える膝が痛い脚がつる脚がしびれる脚がむくむあかぎれができるしもやけができる魚の目がある皮膚がかゆい脱毛が多い蕁麻疹がよくできる湿疹ができやすい皮膚（カサカサ）爪が割れる、はがれる水虫ができる慢性便秘下痢をよくする下痢便秘交互頻尿尿失禁がときにある夜間尿が多い残尿感がある性欲減退インポテンス生理不順不妊症で悩む痔で困っている疼痛調査該当するところに○をつけて下さい。痛みがとても強い場合は◎にして下さい。 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( な ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( な ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ズキズキする突き上げる跳び上がるようにチクチクする刃物で刺すような鋭い刺し込むような圧迫されるような押しつぶされるような引っ張られるような ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 熱ばったピリピリする冷たい痛がゆいジンジンする神経にさわるようなシクシクする重苦しいだるいしびれたようなえぐるような疲れるような気分が悪くなるようなこわいような ) ) ) ) ) ) 気が狂いそうなせめられるような悲惨なじっとしていられないやっかいな死んだほうがましな ( ) うずく ( ) ズキンズキンする ( ( ) 電気が走るような ) 針が刺すような ( ( ) 突き抜けるような )キリでつくよいうな ( ) 切られるような ( ) ズキッとする ( ) けいれんするような ( ) キリキリする ( ) ひきつられるような ( ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ( 焼けるようなチリチリする凍るようなしみるような広がるようにもぎとたれるよう ( ) ビリビリする ( ( ) ジリジリする ) ひびくような ) 鈍い ( ) ズーンとする ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) こったようなしめつけるようなガンガンする疲れはてるような息が詰まりそうな恐ろしいような ( ) はったような ( ) 割れるような ( ( ) 油汗がでそうな ) 気が遠くなりそう ( ( ( ( ) ) ) ) 七転八倒涙がでそうな何と言い様ないみじめな ( ( ( ( ) ) ) ) 死にそうな目がくらむようなもだえるようなたえられない