≪べっぷで飲んで食うぽん券取扱店登録申込書兼誓約書≫ 平成２８年別府商工会議所月日殿当店（事業所）はべっぷで飲んで食うぽん券事業の趣旨を理解し、それに同意して取扱店としての登録申込みをいたします。申込みにあたっては、申込時に渡された事業規約、登録後に渡される手引き等を遵守し、自ら商品券を購入し自店舗で使用されたかのように偽り換金する行為等の不法行為をしないことを誓約し、別府市もしくは別府商工会議所が当該案件に係る証憑類等を提出することを求めた場合にはこれに応じ、不法行為が発覚した場合、換金総額の２割（プレミアム相当分）の返還をするとともに、相応の処罰を受けることに同意します。また、暴力団、暴力団員、暴力団の準構成員もしくは関係者、暴力団関係企業でないことについて誓約いたします。フリガナ事業所名代表者名印〒所在担当者名－地 T E L 営業時間－－ Fax －－店休日飲食店または喫茶店営業許可番号 ※一時営業・季節営業・仮設移動営業・実演販売・自動車による営業の各許可は不可とします。本店・本社所在地１）別府市２）市外（別府商工会議所会員区分１）会員企業区分商業施設テナントのみ記入県市）ご記入下さい。 ※ 該当する番号に ○ 印を２）未加入１）大企業以外２）大企業１）核店舗で一括換金 ※中小企業基本法による区分２）個別に換金名称チラシ掲載情報上記と同様の場合は「同上」で可分 (店名・屋号等) 所在地電話番号（町名のみ）類（取扱品目） ※右から一つだけ選び、番号を下記に記入してください。 1 クラブ・ラウンジ２スナック・パブ３バー４５お食事６喫茶店７旅館・ホテル８その他居酒屋 ※分類は、全体の登録の状況により変更・編成を行うことがあります。指定金融機関大分みらい信用金庫市内各店舗フリガナ口座名義人預金口座がない場合は指定金融機関に新規に口座を開設して下さ金融機関名信用金庫（銀行）支店い。特段の理由により指定金融機関で口座番号口座開設ができない場合は、会議口座種類普通当座所にご相談ください（注）大分みらい信用金庫口座であっても、上記の指定店舗以外では換金できません。大型店・大企業直営店は除きます。（注１）別府市内に複数店舗ある場合は、店舗ごとに提出をお願いします。なお、ご記入いただいた個人情報は、適切に管理するとともに本事業遂行の目的のみに使用します。 ※事務所処理欄登録店番号受付日・受付者登録承認印入力