車両(二輪)乗入れ許可申請書 平成 城北地区交通安全対策委員会委員長 年 月 日 殿 学 部 科 年 研究科 専攻 年 学籍番号 氏 名 携帯番号 ‐ ‐ 現 住 所 静岡大学城北地区構内交通規制要項を遵守しますので、構内への車輌(二輪)乗入れを許可願います。 大学までの直線距離 車 両 種 別 . km (大学までの直線距離が1km以上であること) □自動二輪( メーカー・車名・色 CC)、□原付自転車 ・ ・ 車両番号(ナンバー) ※プレートのナンバーを書くこと 所 有 名 義 人 (続柄: 平成 自賠責保険など強制保 険の有効期限 1 任 意 保 険 ) ※本人以外の場合のみ記入 年 月 日 250cc以下のバイクや原付バイク(スクーター)の利用者のみ 対人:□加入、□未加入 対物:□加入、□未加入 申請理由(通勤・通学方法の特例による申請の場合のみ記入) 再交付理由(再交付申請の場合は下のいずれかに✓を付してください。) 1□.進学 2□.住所変更 3□.車両入替 4□.許可証紛失 5□.その他( ) 【申請上の注意事項】 1.車検証の写し、又は標識交付証明書の写しを添付すること。 2.以下の場合には再度許可申請手続きをすること。 ①進学した場合 ②現住所が変わった場合 ③車両入替えした場合 ④許可証(ステッカー)を紛失した場合 1 250cc以下のバイクは、車検制度が無いので、自賠責保険(強制保険)の加入は、自分で行わなければ なりません。 Revised, on 20140404, by Shsugi,
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