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2012年度用認定登録依頼書兼管理区域立入許可願 (J

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様式 4-1(b)
放射線取扱主任者
(確認)
記入例
2012年度用認定登録依頼書兼管理区域立入許可願
中央登録番号
8
ユ
ー
ザ
ー
ズ
オ
フ
ィ
ス
→
作
業
担
当
デ
ィ
ビ
ジ
ョ
ン
5
-
9
9
性別
9
9
9
9
フリガナ(姓名間は空白)
生年月日(Date of Birth)
■男(M)
・
□女(F)*3
1991
(西暦)
3
月
17
年 月 日
日
作業担当ディビジョン記入欄
J-PARCでの登録歴
トウコウ ダイジロウ
□有 学生の方は下記
の欄にチェックを
して下さい。
国籍
氏名(Name:Family First Middle)
東工 大次郎
■無 担当者
■学生
作
業
担
当
者
(
写
)
TEL
中性子線量計
□ 要
□ 不要
内部被ばく入域検査
□ 要
□ 不要
ID番号種類
□ 中央登録番号
□ 仮登録コード
バッジ番号
□外国人
■日本人
提出日
年 月 日
本依頼書に記載した個人情報は、J-PARC入退出管理システム、個人被ばく管理システムに登録されます。登録された情報
は、J-PARC管理区域への入退管理、被ばく記録の散逸防止、正確な被ばく前歴の把握などに利用されます。なお、これらの情
報は個人情報保護法に基づいて適切な管理が行われます。
作業場所
□ 物質生命実験施設(実験ホール)
□ 物質生命実験施設(設備エリア)
□ ハドロン実験施設(実験ホール)
□ ニュートリノ実験施設
□ その他 (具体的な場所を記入) 上記記載に相違ないことを証明する。
組織名、所属長
所
属
等
印
東京工業大学 放射線総合センター センター長 河野 俊之
所在地 〒
226
-
電話番号
8501
045
( 924 )
[
5948
神奈川県横浜市緑区長津田町4259 B-113
放射線業務への従事歴の有無 □ 有 □ 無し
被
ば
く
前
歴
前年度までの過去4年間の実効線量
(放射線業務への従事歴が有の場合必須)
2009年度
mSv
2010年度
mSv
実効線量
等
価
線
量
[
(西暦)
年
月
特殊健康診断実施日*2
年
月
日
]
認定日
20
mSv
mSv
眼の水晶体
mSv
日
□ 従事可
青枠の被ばく歴や教育訓練、健
診に関してはこちらで記入します
ので空白のままでおねがします。
ご自分のデータと所属等、放射線
管理責任者の赤字の部分を入力
mSv
作業種類
発生源
A
A
K
mSv
(ユーザー)
(研究・開発) 放射線発生装置
入域場所コード
入域場所コード
申請対象者が所属機関等で放射線業務従事者に
指定されており、被ばく前歴、教育訓練内容及び特
殊健康診断の結果は、左記に相違ないことを証明す
る。
□ 従事不可
入域許可コード
入域許可コード
A 全域
D 物質生命科学実験施設 A 加速器トンネル
B 加速器施設全域
E ハドロン実験施設
C 実験施設全域
F ニュートリノ実験施設
(MLF設備エリア含)
B 第1種管理区域
C 第2種管理区域
所属放射線管理責任者等
実吉 敬二
医師名
年 月 日
今四半期の集計(女子のみ)
皮膚
教育訓練実施日*2
(西暦)
20 年 月 日
作業者区分
その他
( )
教育訓練・特殊健康診断歴
mSv
2011年度
入域前教育訓練実施日
(「無し」の場合、以下の被ばく前歴の各項目は記載不要)
2012年度の集計
mSv
2008年度
]
作業内容
□ 実験・実験準備
□ その他
次の「被ばく前歴」には、申請者のこれまでの放射線業務従事歴を記入。証明書類の添付は不要。
→
放射線管理室記入欄
受付No.
作業担当ディビジョン
→
放
射
線
管
理
室
ユーザーズオフィス記入欄
受付者名
TEL
受付日
課題番号
年
作業担当
ディビジョン長
(J-PARCユーザー用)
ユ ー ザ ー 記 入 欄
*1
放射線管理室長
(認定)
印
*1: 中央登録番号の無い者は記載不要
*2: 放射線障害防止法、電離放射線障害防止規則等に基づく教育訓練及び特殊健康診断の実施日
特殊健康診断実施日から半年(学生の場合は1年)が経過、または教育訓練実施日から1年が経過している場合、
認定登録できません。
*3: 妊娠中の女子の場合、「被ばく線量の線量限度の一時変更の申出書」の提出が必要です。
J-PARCセンター
(Rev.20120301)
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