健康観察シート（学生自己チェック用）

健康観察シート（学生自己チェック用）
学生番号：
氏
名：
帰国（入国）当日より 1日 2回（朝・夕）7日間の検温と症状をご記入ください。
測定
時刻
帰国(入国)日
月
日
2日目
月
日
3日目
月
日
4日目
月
日
5日目
月
日
6日目
月
日
7日目
月
日
体温（℃）
呼吸器症状
呼吸器以外の症状
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
：
度
分
なし､鼻水･鼻づまり､のどの痛み､咳
その他（
）
なし､下痢､嘔吐､頭痛
その他（
）
その他
渡航者は帰国（入国）後必ず 7日間の自己健康観察を行い、この期間内に発熱及び感冒・イン
フルエンザ症状が現れた場合は、最寄りの保健所電話相談窓口へ連絡してからその指示に従い
受診してください。また、新型または季節性インフルエンザと診断を受けた場合は、速やかに
大学保健室までご連絡ください。（本郷：03-3811-1594、流山：04-7150-3062）
この用紙は、提出の必要は、ありません。各自で保管してください。
（保健室より提出依頼があった場合は、速やかにご提出願います。）

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