花粉症問診票 お名前 ● 今回症状が 今回症状が出てきたのはいつ頃 てきたのはいつ頃からですか？ からですか？ 2．今日から 1. まだでていない(今回は予防のために受診した) 3． 日前から ● 症状が 症状が出だしたのは何年前 だしたのは何年前からですか 何年前からですか？ からですか？ 1．今年初めて 2． 年前から ● 毎年、 毎年、いつ頃 いつ頃から、 から、いつ頃 いつ頃まで症状 まで症状がありますか 症状がありますか？（ がありますか？（以前 ？（以前より 以前より症状 より症状を 症状を認める方 める方へ） 毎年 月 旬頃～ 月 旬頃まで ● 他院の 他院の血液検査で 血液検査で花粉症の 花粉症の原因物質を 原因物質を調べていればすべて教 べていればすべて教えてください。 えてください。 ・ヒノキ ・スギ ・カモガヤ ・アキノキリンソウ ・ヨモギ ・ハウスダスト ・ブタクサ ・イヌ上皮 ・ネコ上皮 ・ハンノキ ● 差支えがなければ 差支えがなければ職業 えがなければ職業を 職業を教えてください。 えてください。 ・ダニ ・その他（ ） （ ） ● 症状を 症状を認めるものに○ めるものに○印をつけてください。 をつけてください。 ・鼻づまり ・くしゃみ ・鼻水 ・のどのかゆみ ・せき ・発熱などの全身症状 ・鼻のかゆみ ・のどの痛み ・眼のかゆみ ・耳のかゆみ ・涙が出る ・頭痛 ・皮膚症状 ・その他（ ） ） ● 症状のうち 症状のうち、 のうち、何が特に困りますか？ りますか？ 苦痛 ？ 苦痛の 苦痛の大きい順 きい順に １ ２ ３ と番号で 番号で記入してください 記入してください。 してください。 （ ）鼻づまり （ ）鼻みず （ ）くしゃみ （ ）鼻のかゆみ （ ）涙がでる （ ）のどのかゆみ （ ）せき （ ）頭痛 （ ）皮膚症状 （ ）発熱などの全身症状 （ ）眼のかゆみ （ ）のどの痛み （ ）耳のかゆみ （ ）その他（ ） ● 今までどのような治療 までどのような治療を 治療を行ってきましたか？ ってきましたか？ 点鼻薬（ ・病院でもらった薬 ・市販の点鼻薬 ） のみ薬（ ・病院でもらった薬 ・市販の飲み薬 ） ・注射療法 ・点眼薬 ● そのうちで特 そのうちで特に効果があったと 効果があったと思 があったと思われるものはどれですか？ われるものはどれですか？ 点鼻薬（ ・病院でもらった薬 ・市販の点鼻薬 ） のみ薬（ ・病院でもらった薬 ・市販の飲み薬 ） ・注射療法 ・点眼薬 ● 特に効果があった 効果があった薬 があった薬の名前がわかれば 名前がわかれば教 がわかれば教えてください えてください ・（ ） ・わからない ● 今までに風邪薬 までに風邪薬や 風邪薬や鼻炎の 鼻炎の内服薬で 内服薬で眠気を 眠気を起こしたことがありますか？ こしたことがありますか？ ・ はい ・ いいえ ● 今回、 今回、特に眠気の 眠気の少ない内服薬 ない内服薬を 内服薬を希望されますか 希望されますか？ されますか？ ・ はい ・ いいえ ● 今回、 今回、多少眠気はあっても 多少眠気はあっても効果 はあっても効果の 効果の強い薬を希望されますか 希望されますか？ されますか？ ・ はい ・ いいえ ● 血液検査で 血液検査で、何に対してのアレルギー してのアレルギーで どの程度の アレルギーなのか？ 簡単に調べることが出来 べることが出来ます アレルギーで、どの程度 程度のアレルギーなのか なのか？簡単に 出来ます。 ます。 今回、 今回、アレルギーに アレルギーに関する検査 する検査を 検査を希望されますか 希望されますか？ されますか？ ・ はい ・ いいえ ● スギ花粉症 スギ花粉症の 花粉症の季節前に 季節前に、レーザーによる レーザーによる焼灼術 による焼灼術や 焼灼術や、凍結手術を 凍結手術を行うことにより、 うことにより、シーズン中 シーズン中の症状を 症状を軽減 することが可能 することが可能です 可能です。 です。このような治療方法 このような治療方法に 治療方法に興味はおありですか 興味はおありですか？ はおありですか？ ・ はい ・ いいえ ● 今回ほかに 今回ほかに相談 ほかに相談したいことがあればお 相談したいことがあればお書 したいことがあればお書きください。 きください。 （ ） ご協力ありがとうございました 協力ありがとうございました
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