平成年月日宛申請者住所会社名・所属印 ○ 担当者氏名ＴＥＬＦＡＸ E‐mail 平泉観光誘客写真画像掲載許可申請書下記要項にて貴指定平泉観光写真データより画像の掲載をいたしたく申請致します。つきましては、趣旨を御理解の上、御許可頂けますようよろしくお願い申し上げます。１．使用目的（例：「秋の東北紅葉めぐり」ツアー募集パンフレット）２．掲載の趣旨・理由等ツアー名等：使用期間：平成年月日～平成年月日まで３．使用したい画像（下記画像番号に○） ①毛越寺浄土庭園 ②毛越寺本堂 ⑤毛越寺常行堂二十日夜祭 ③毛越寺曲水の宴 ④毛越寺あやめ園 ⑥高館義経堂 ⑦史跡達谷窟 ⑧春の藤原まつり「源義経公東下り行列」 ⑨平泉水かけ神輿 ⑩大文字送り火 ⑪特別史跡・名勝旧観自在王院庭園 ⑫特別史跡無量光院跡 ⑬史跡金鶏山 ⑭旧国道４号線桜並木 ⑮高館からの眺望（北上川と束稲山）下記事項を守ることを誓約した上で申請いたします。 ① 今回申請以外の二次使用及び譲渡はいたしません。 ② 使用期間後の掲載については再度申請いたします。 ③ 使用した印刷物等３部を平泉町観光商工課へ提供いたします。申請書送信先：（一社）平泉観光協会ＦＡＸ：０１９１－４６－２１１７または平泉町観光商工課ＦＡＸ：０１９１－４６－３０８０印刷物送付先：平泉町観光商工課岩手県西磐井郡平泉町平泉字志羅山４５－２