平成 ○ × 平成 年 月 日提出 受 付 印 ○○ 税務署長 殿 １ 給 与 区 分 A 年分 給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表 住所又は 提 出 者 ○○市○○町1-20-8 所 在 地 （フリガナ） 氏名又は 名 称 ｾｲｺｳ ○○精工株式会社 （フリガナ） 代 表 者 氏 名 印 ﾘｮｳｺﾞｸ 両国 ×× 所 得 の 人 員 代表 者印 泉 徴 人 収 票 合 印 計 業種目 計量製造 経理課課長 神田 ×× 表 （３１５） 源 泉 徴 収 税 額 １ ４ １ ０ ９ ３ ０ ０ ５ 円 猶 人 員 災 害 減 免 法 に よ り 徴 収 猶予したもの １ 退 職 区 分 所 人 得 の B 税 額 源 泉 徴 人 報 酬 、 泉 円 徴 収 票 提 出 媒 体 （左欄の記入事項） １5＝ＦＤによる提出 ※ その他は空欄 １１＝ＭＴによる提出 １6＝ＭＯによる提出 １２＝ＣＭＴによる提出 １7＝ＣＤによる提出 １４＝電子申告による提出 １8＝ＤＶＤによる提出 収 票 合 計 738,400 （摘 要） 表 （３１６） 源 泉 徴 収 税 額 円 ５ ９ ８ ０ ０ 円 （摘 要） 59,800 9,200,000 料 金 、 契 約 金 及 び 賞 金 の 支 払 調 書 合 計 表 （３０９） 人 員 個 人 個 人 以 外 区 分 の １ ７ ８ ０ ０ ０ ０ ０ １ A ち、源泉徴収票 のう を 提 出 す るも の 源 支 払 金 額 ３ 退 職 手 当 等 の 総 額 予 １４５ ０ ０ ０ 人 員 A 人 支 払 金 額 人 源 泉 徴 収 税 額 円 原稿料、作曲料、放送謝金、講演料 等の報酬又は料金（１号 該 当 ） ２ 弁 護 士 、税 理 士 等 の 報 酬 又 は 料 金 （２号 該 当 ） ３ 60,000 60,000 １ 1,704,000 60,700 診 療 円 １ ６ ７ ２ ５ ０ ０ 9,748,500 ３ 源 泉 徴 収 票 を提出するもの 所 得 税 法 第 ２０４ 条 に 規 定 す る 報 酬 又 は 料 金 等 03-××××-×××× 支 払 金 額 人 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 号 75,000 B ３ 番 この調書について応答 できる者の所属及び氏名 A のう ち、丙欄適用 の日雇労務者の賃金 ２ 理 電話 左のうち、 源泉徴収税額のない者 １ ０ １ 俸給、給与、賞与等 の 総 額 源 整 × × × × × 署番号 （ 所 得 税 法 施 行 規 則 別 表 ５（８）、 ５（２４）、５（２５）、５（２６）、６（１）及 び ６（２）関 係 ） 報 180,000 円 18,000 酬（３号 該 当 ） 職業野球選手、騎手、外交員、集金人等 の 報 酬 又 は 料 金（４号 該 当 ） 芸術等に係る出演、演出等の 報 酬 又 は 料 金 （５号 該 当 ） バー 、キャバレーのホステス 等の報酬又は料金 （６号 該 当） 契 約 金（７号 該 当 ） 賞 金（８号該当） A 実 計 B A のうち、 支払調書を提出するもの 区 分 ２ ４ ８ ４ ０ ０ ０ １ ３ ８ ７ ０ ０ 2,484,000 ６ 件 数 源 泉 徴 収 税 額 支 払 金 額 件 A のうち、所得税法第１ ７４条第１０号 に規 定 する内 国 法 人に対 する賞 金 災 害 減 免 法 に よ り 実 ６ 人 員 円 円 138,700 （摘 要） 猶 予 税 額 人 円 徴 収 猶 予 し た も の ４ 不 動 産 の 使 用 料 等 の 支 払 調 書 合 計 表 （３１３） 区 分 人 員 A ３ 使用料等の総額 B A のうち、 支払調書 （摘 要） 6,242,000 区 分 円 人 員 A 支 払 金 額 人 あっせん手数料の総額 円 B A のうち、 支払調書 6,148,000 ２ を提出するもの ６ 不動産等の売買又は貸付けのあっせん手数料の支払調書合計表（３１４） 支 払 金 額 人 を提出するもの （摘 要） 支店を含む家賃 360,000 ○○市○区○○町×−× ○○支店 該当なし ５ 不 動 産 等 の 譲 受 け の 対 価 の 支 払 調 書 合 計 表 （３２２） 区 分 人 員 A 支 払 金 額 人 譲受けの対価の総額 円 作成税理士 署 名 押 印 B A のう ち、支払調書 （電 話 番 号） を提出するもの （摘 要） 該当なし 佐々木 ○○ 03-××××-×××× 通 信 日 付 印 ※ ・ ・ 確 認 印 ※ 検 収 ※ 佐々木 印
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