フォークリフト運転技能講習のご予約手順 フォークリフト運転技能講習申込書（２枚）に必要事項を記入の上、 ＦＡＸまたはメールにてお申込みください。 お申込み先 ⇒ 028-645-0096 メールにてお申込みの場合は、.pdfファイルを下記まで、送信ください。 メール送信先 ➡ [email protected] フォークリフト運転技能講習申込書 ご記入にあたり・・・ 受講者情報 １． フォークリフト運転技能講習申込書の二重枠線内をご記入ください。 講習の選択および経験証明 ２． 科目免除に関する事項①～⑤を確認いただき、該当する①～⑤の番号を○で囲み、 受講コースの該当する時限数にある ○ に ✔ を書き入れてください。 ３． 講習コース年間計画表をご覧いただき、受講希望日を第３希望までご記入ください。 ４． ②,③について運転経験証明をされる場合は、運転経験証明書欄に、証明する期間 および証明する日、事業場名・代表者の職氏名を署名かつ捺印し、さらに＜ウラ＞ に必要事項を記入し、必要書類の剥がれないよう貼付をしてください。 ご予約お申込みの方法 フォークリフト運転技能講習申込書の記入が済みましたら、ＦＡＸにてお申し込みください。 ＦＡＸ（またはメール）到着後、ご予約手続きを行ない、確定のご連絡をいたします。 ２,３日経過しても連絡がいかない場合、お申し込みが正常に出来ていない場合があります。 その場合は、お電話にて、お問合わせください。 （TEL.028-658-0731/トーブモータースクール） ご予約が確定されましたら、受講者写真欄に１枚貼付および、もう１枚写真をご準備ください。 受講日当日は、受講料、当該申込書、写真（２枚）、運転免許証（暗証番号が必要です）または、 本籍記載の住民票が必要です。お忘れになりますと、受講ができません。ご注意ください。 とちぎ安全教育センター株式会社 産業機械センター 〒320-0854 栃木県宇都宮市鷺の谷町234 トーブモータースクール T:028-658-0731 F:028-645-0096 様式第１ 写 真 とちぎ安全教育センター株式会社 殿 １枚貼付 １枚添付 24ｍｍ×30ｍｍ フォークリフト運転技能講習申込書 ふりがな 氏 名 ㊞ 本 籍 （氏名記入） 生年月日 昭和・平成 年 月 日 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 〒 - 現住所 自宅電話 ― ― 勤務先 個人携帯 ― ― 会社住所 会社電話 ― ― 受講コース 受講希望日 ○ ３５時間 ○ ３１時間 ○ １５時間 第１希望 平成 年 月 日～開催日 第２希望 平成 年 月 日～開催日 第３希望 平成 年 月 日～開催日 ① 大型特殊自動車免許（限定なし）所持 科 ② ○ １１時間 １１時間コース 自動車運転免許を所持し、特別教育（1トン未満）フォークリフトの運転 経験３ヶ月以上 １１時間コース 目 ③ 特別教育（1トン未満）フォークリフトの運転経験６ヶ月以上 １５時間コース 免 ④ 自動車運転免許所持 ３１時間コース 除 ⑤ 資格該当なし ３５時間コース に ②、③に関する運転経験証明書欄（特別教育の受講に関する証明は裏面に貼付すること。） 関 上記の者は、平成 年 月 日から平成 年 月 日までの間、裏面 す に記載するフォークリフトの運転業務に従事していたことを証明します。 る 事 平成 年 月 日 項 事 業 場 名 代表者職氏名 ㊞ ※交付年月日 平成 年 月 日 ※ 修了証番号 Ⅰ 科目免除に係る事項に虚偽の記載があった場合は、免除した科目の講習時間を追加受講していただきます。 Ⅱ ※印欄は、申請者において記入しないこと。 Ⅲ 受講コース欄の該当する○内にレ印を付し、科目免除に関する事項欄の①～⑤の該当数字を丸で囲み、 運転免許証等の写しは裏面に貼付すること。 実施管理者印 ＜オモテ＞ 注 １．自動車運転免許証には、大型自動車運転免許、中型自動車運転免許、普通自動車運転 免許、大型特殊自動車運転免許（カタピラを有する自動車のみを運転することを免許 の条件とするものに限る。）が該当します。 ２．運転経験は、正規の特別教育（所定の科目、時間の学科及び実技教育）を受けた者で、 最大荷重1トン未満のフォークリフトの運転経験に限ります。 Ⅰ 運転経験に使用したフォークリフト フォークリフトの種類 動力源 最大荷重 メーカー名 形式番号 車体・製造番号 駆動方式 動力源欄は、ガソリン、プロパン、バッテリー等の別を記入する。 駆動方式は、マニュアル、オートマチックの別を記入する。 Ⅱ 運転免許証 の写し貼付欄 Ⅲ 特別教育修了証（団体、教習機関等が実施したもの）の写し 記録簿（事業所内教育） の写し貼付欄 ＜ウラ＞
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