ID 初診時問診票 小学校２年まで 平成 年 月 日記入 フリガナ （ 才）生年月日 平成 年 月 日 男 女 氏名 電話番号（ ） 携帯（ ） 住所（〒 - ） 保育園・幼稚園・学校名 ① お子さんの生まれた時の状況について 出生体重（ ｇ） 在胎週数（ 週） 黄疸（光線療法を した しなかった） 妊娠中に何か異常はありましたか？（はい・いいえ） ② お子さんの発達について 首のすわり（ か月） 一人で座る（ か月） 発語（パパ、ママなど意味のある単語）（ か月） はいはい （ か月） 一人で歩く（ 歳 か月） ③ 今までにかかった病気がありますか？（はい いいえ） ※かかった病気があれば、何歳の時か記入してください。 突発性発疹 （ か月） はしか（ 才） 風疹 おたふくかぜ（ 才） 百日咳（ 才） 水ぼうそう （ 才） ぜんそく・ぜんそく性気管支炎 （ 才） アトピー性皮膚炎 その他アレルギー性疾患（鼻炎・花粉症・結膜炎・じんましん・その他） （ 才） （ 才） （ 才） その他（ ） ④今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか？ （ない・ある） ある場合は 今までに何回（ 回）・いつ頃（ 才）・熱は（あった・なかった） ⑤アレルギーおよび体質について 食品・薬剤などで発疹がでたり、具合が悪くなったことがありますか？（ない・ある） ※ある場合は下記に記入してください。 食品（ ） 薬剤（薬剤名 ） 症状（ ） ⑥家族について 御家族にアレルギー疾患やその他 大きな病気はありますか？ （なし・あり） それはどなたですか？ （ ） 病名は何ですか？ アトピー・花粉症・ぜんそく・その他（ ） ★御家族の年齢構成を教えてください。※兄弟姉妹が保育園・幼稚園・学校に通っていたら 横に書いてください。 父（ 才） （ 才） 同居の 祖父 本人 （ 才） 祖母 母（ 才） （ 才） ★御家族でタバコを吸う方はいますか？（いない・いる→父 / 母 / 祖父 / 祖母 / その他 ） ★とくなが小児科クリニックをどこでお知りになりましたか？ （病院の紹介・看板・うわさ・知人・インターネット等・通りがかり・その他） ※裏面もありますので、ご記入をお願いします。 （予防接種・本日の症状について・・等） 予防接種についてお聞きします。あてはまるものに○をお願いします。 ★ BCG （していない・した） ★ポリオ生ワクチン （していない・飲んだ（1 回・2 回）） ★三種混合ワクチン Ⅰ期 （していない・した（1 回・2 回・3 回・追加）） ★はしかワクチン（していない・した） ★風疹ワクチン（していない・した） ★はしか風疹 （MR）ワクチンⅠ期（1 〜 2 歳） （していない・した） ★はしか風疹（MR）ワクチンⅡ期（就学時前） （していない・した） ★日本脳炎ワクチン Ⅰ期 （していない・した（1 回・2 回・追加）） ★おたふくかせワクチン （していない・した） ★水ぼうそうワクチン （していない・した） ★ヒブワクチン （していない・した） ※本日の来院の理由は何ですか？下記に○をつけてください。 ・診察 ・健診 ・ワクチン ・薬 ・その他 本日、診察を希望される方は下記もお書き下さい。 本日の症状についてお聞きします。 ① 今回の受診でお子様に見られる症状に○をつけてください。（一番気になる症状には◎をつけてください。 ） 発熱 せき 鼻水 喘鳴（ぜいぜい） 発疹（ぶつぶつ） おう吐 げり 腹痛 頭痛 便秘 食欲不振 のどの痛み その症状はいつから、どんな状態ですか？（くわしく書いてください。） ② 今の状態を教えてください。 水分は （普段通り・少なめだが飲めている・あまり飲めていない） 食事は （普段通り・少なめだが食べている・あまり食べていない） 今日のおしっこは（出ている・少なめだが出ている・あまり出ていない） 睡眠は （眠れている・時々起きる・あまり眠れていない） 他の病院にもかかっている （いいえ・はい） ※お薬をもらっている場合は お薬名をお書き下さい。（ ） もらった薬は（飲めていた・飲めていない） ご家族や保育園、幼稚園、学校で流行っている病気はありますか？ 家族 （ ） 保育園、幼稚園、学校（ ） 体温 ℃ （ 時頃） 体重 kg 平成 年 月 日 記入
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