預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 ご記入例 A 黒ボールペンで記入例を参考にもれなく正確にご記入ください。 契約者情報を正確にご記入ください。 UQ通信サービスにお申し込みいただいた際にご入力いただいた、契約者情報 を正確にご記入ください。※印字済の場合は不要です。 A Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ ＸＸ Ｘ シナ ■ 個人のお客様は以下の情報を正確にご記入ください。 ① My UQ IDまたは受付番号 ※既にUQ通信サービスをご利用中のお客様はMy UQ ID（６~１６桁）、または 受付番号（１０桁）を正確にご記入ください。 ② 契約者名 ③ 生年月日 ④ 住所 ⑤ 電話番号 ■ 法人のお客様は以下の情報を正確にご記入ください。 ① My UQ IDまたは受付番号 ※既にUQ通信サービスをご利用中のお客様はMy UQ ID（６~１６桁）、または 受付番号（１０桁）を正確にご記入ください。 ② 契約者名 ④ 住所 ⑤ 電話番号 ⑥ 部署名 ⑦ 担当者名 B カワタロウ 品 川太郎 2 0ＸＸ 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ ＸＸ 港 東京 港南×丁目×番×号 0 3 × × ×× × × × ×× B D E シナ C カワタロウ 品 川太郎 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 品 ○○ ○ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 口座名義人 金融機関にお届けの氏名をご記入ください。（省略不可） 法人の場合㈱、㈲等の略書き、代表者もれにより、金融機関で受付できない 場合があります。 口座名義カナは「ツ」「シ」等がはっきりわかるようにご記入ください。 C 金融機関お届け印 捨て印欄含め二箇所に鮮明にご捺印ください。 （印鑑を押し直すときは重ならないように余白にご捺印ください） D 一般金融機関 銀行・信用金庫等の金融機関をご希望される場合は支店等までご記入ください。また、銀行、金庫、組合のいづれかに「○」をご記入ください。 E ゆうちょ銀行 ゆうちょ銀行をご希望される場合はこちらの欄へご記入ください。「通帳番号」は５桁のうち最初の「１」と末尾の「０」は用紙に印刷されています。間の ３桁をご記入ください。 ＜ 記入にあたってのお願い＞ １．ご記入、ご捺印の内容が金融機関に登録されている内容と１箇所でも異なっていたり、記入もれ、捺印もれがあった場合は振替できず、お客 様へ何度もお手数をおかけすることになりますので、正確にお願いいたします。 ２．記入事項を訂正される際は金融機関お届け印による訂正印が必要です。（修正液等による修正は不可） 取引可能な金融機関 ■都市銀行 ：全都市銀行の本支店 ■地方銀行 ：全地方銀行の本支店 ■第二地方銀行 ：全第二地方銀行の本支店 ■信託銀行 ：一部を除く信託銀行 ■信用金庫 ■商工中金 ■信用組合 ■農協・信農連 ：全信用金庫の本支店 ：全本支店 ：一部を除く信用組合 ：全本支店 ■漁協・信漁連 ：全本支店 ■ゆうちょ銀行 ：全国のゆうちょ銀行 新規お申し込みのお客様は以下の書類も併せてお送りください （※FAXで事前にご提出いただいている場合、またはサービスを既にご利用中のお客様は不要です） 本人確認書類（コピー） ※以下のうちいずれか （１）運転免許証：公安委員会発行で有効期限内のもの（国際運転免許証を除く）で、現住所が記載されているもの （２）パスポート：有効期限内のもので、現住所が記載されているページも必要 （３）外国人登録証明書：残留資格を有し有効期限内のもので、残留期限まで９０日以上あるもの。ただし、「短期滞在」「資格なし」の方はお申し込 みできません。 （４）身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳：左記いずれかで、現住所が記載されているもの （５）住民基本台帳カード：有効期限内のもので、顔写真があるもの （６）健康保険証 ＋ 下記補助書類 ■ 補助書類：補助書類として以下①②のいずれかを併せてお送りください。 ① 公共料金領収証：現住所が記載された発行日から３か月以内のもの（電気・都市ガス・水道など） ② 住民票：発行日より３か月以内で、現住所が記載されているもの 法人のお客様は以下の３点が必要です 『法人確認書類』 ：登記簿謄本、印鑑証明書のうちいずれか （※発行日より３か月以内で現住所が記載されているもの） 『担当者の証明書』 ：社員証（コピー）、名刺のいずれか （ご契約者名である会社名が記載されているもの） 『担当者の本人確認書類』 ：上記「本人確認書類」と同じ GAC0502 ・個人のお客様：①②③④⑤を漏れなくご記入ください。 ・法人のお客様：①②④⑤⑥⑦を漏れなくご記入ください。 ■お問合せ先 UQお客様サポートセンター フリーコール 0120-929-818 受付時間 9:00 - 21:00 （年中無休） ■URL http://www.uqwimax.jp/ ①My UQ ID または受付番号 ※すでにUQ通信サービスをご利用のお客様はMy UQ ID（６～１６桁）、または受付番号（１０桁）を正確にご記入ください。 ③生年月日（西暦） フリガナ ②契約者名 年 （〒 ‐ 日 フリガナ ） 都 道 府 県 ④住所 月 郡 市 区 ⑥部署名 フリガナ ⑦担当者名 ⑤電話番号 電話番号（ - - ） 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 自動払込利用申込書（ 収 加 ） 私は、下記の収納代行会社から請求された金額を、私名義の下記の預金口座から預金口座振替によって 支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ、依頼します。 一般金融機関またはゆうちょ銀行のどちらか一つをご指定ください。 金融機関 お届け印 (フリガナ) 口 座 名義人 一 般 金 融 機 関 ゆ う ち ょ 銀 行 一般金融機関用 （ゆうちょ銀行除く） 捨印 ※法人の場合は、お届けの社名・代表者役名・氏名を省略せずにご記入ください。 金融機関 コード 銀行 種目コード 店 金庫 支 組合 出張所 店 UQコミュニケーションズ株式会社 金融機関お届け印か ご確認ください ２．当座 通帳番号 （右づめでご記入ください｡） ０の 払込先口座番号 ００９３０－７－１５５８３５ サービス提供事業者名 ご注意 １．普通 通 帳 記 号 １６６３０１ ＜サービス提供事業者使用欄＞ （右づめでご記入ください｡） （どちらかに○印） 本 契約種別ｺｰﾄﾞ 口 座 番 号 預金種目 支店 コード 払込先加入者名 株式会社クリアパス ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。 収納企業コード 請求先ＩＤ 提出区分 ８ ９ ０ ０ ２０ ２ ０ ０ １ ＵＱコミュニケーションズ株式会社は､ＵＱ通信サービスのご利用料金を株式会社ファミリーネット・ ジャパンに債権譲渡し､お客様には株式会社ファミリーネット・ジャパンよりご請求申し上げます。 株式会社ファミリーネット・ジャパンは､収納代行事務を株式会社クリアパス（その再委託先を含 む｡）に委託します｡ ＜収納企業：株式会社ファミリーネット・ジャパン＞ ─ 預金口座振替規定 ─ ※ゆうちょ銀行払いは除く。 １． 銀行、信用金庫、信用組合、農協等(以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に 通知することなく、請求書記載の金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。 この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出 または小切手の振出しはしません。 ２． 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことができる金額(当座貸越を利用 できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても さしつかえありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。 ３． この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま 長期間にわたり会社から請求がない等相当の理由がある ときは、とくに申し出をしない限り、 銀行はこの契約が終了したものして取扱ってさしつかえありません。 ４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議ありません。 ５． 上記請求先ＩＤにつき別の請求先ＩＤの追加利用、また変更があっても本書は有効として扱 われてさしつかえありません。 ６． この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には 迷惑をかけません。 （一般金融機関・ゆうちょ銀行へのお願い） この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却 事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先までご返送ください｡ 適 用 変 再 ／ 変 再 ／ 振替日 収納企業の指定日 （払込日） （金融機関休業日の場合は翌営業日） 収納代行会社 関西電力株式会社 （クリアパス） ゆうちょ銀行の場合は、株式会社クリアパスが収納代行会社となります。 一般金融機関の場合については株式会社クリアパスは上記会社に収納代行事務を委託します。 金 融 機 関 使 用 欄 （不備返却事由） 1預金（貯金）取引なし 2.印鑑相違 3.記載事項等相違 店名、預金種目、口座番号、 通帳記号、通帳番号、口座名義 4.その他（ ） 備考 検 印 不 備 返 却 先 印鑑照合 受付印 〒530-0004 大阪市北区堂島浜2-1-29 古河大阪ビルディング本館4F 株式会社クリアパス（業務管理部 口座振替係） TEL 06-6345-9240 FAX 06-6345-9252 金融機関用 GAC0402
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