結城市プレミアム付商品券申込書 住 所 （〒３０７− ） 結城市 ※アパート名・部屋番号もご記入ください （ふりがな） 氏 名 生年月日 電話番号 （携帯電話可） 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 電話 ／携帯電話 ①購入希望セット数 □ □ 希望セット 数 （１人２セット まで ） ※右の質問に□ してください →②へ ②「い ば らき Kids Club カード 」または「 いばらきシニアカード 」 をお持ちの方は，１セットのみ２,０００円割引 で購入できます。 割引制度を利用しますか？（カードの併用はできませ ん） □ い ば らき Kids Club カードの割引を利用します □ □ →③ へ いばらきシニアカード の割引を利用します 利用しません （カードは持っていません） → 質 問 は 以 上 で す ※１世帯につき１人に限ります。 ③割引セット数には限りがあります。申込多数による抽選の結 果 「 いばらき Kids Club カード 」 ・ 「いばらきシニアカード 」の割 引制度を利用できなくても，商品券の購入を希望しますか。 □ □ 希望する商品券 購入場所 プレミアム付商品券を ２セット 希望します プレミアム付商品券を １セット 希望します 希望します （①のセット数どおり購入します） 希望しません （②の割引対象分は通常購入しません） ※いずれかひとつに□ してください。 □ 結城商工会議所 □ 結城市民文化センターアクロス □ 山川出張所 □ 江川出張所 ※申込書により収集した個人情報は，商品券販売以外の目的で使用いたしません。 ※申込書が足りない場合は， コピーして使用してください。 〈提出先〉結城市役所 （西庁舎2階／企画政策課，本庁舎１階／介護福祉課・子ども福祉課） 江川出張所， 山川出張所 〈郵送先〉結城市 市長公室 企画政策課 〒307−8501 結城市大字結城１４４７ TEL３４−０４０４
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