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結城市プレミアム付商品券申込書

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結城市プレミアム付商品券申込書
住
所
(〒307− )
結城市
※アパート名・部屋番号もご記入ください
(ふりがな)
氏
名
生年月日
電話番号
(携帯電話可)
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
月 日
電話 /携帯電話
①購入希望セット数
□
□
希望セット 数
(1人2セット
まで )
※右の質問に□
してください
→②へ
②「い ば らき Kids Club カード 」または「 いばらきシニアカード 」
をお持ちの方は,1セットのみ2,000円割引 で購入できます。
割引制度を利用しますか?(カードの併用はできませ ん)
□
い ば らき Kids Club カードの割引を利用します
□
□
→③ へ
いばらきシニアカード の割引を利用します
利用しません
(カードは持っていません) → 質 問 は 以 上 で す
※1世帯につき1人に限ります。
③割引セット数には限りがあります。申込多数による抽選の結 果
「 いばらき Kids Club カード 」
・
「いばらきシニアカード 」の割
引制度を利用できなくても,商品券の購入を希望しますか。
□
□
希望する商品券
購入場所
プレミアム付商品券を 2セット 希望します
プレミアム付商品券を 1セット 希望します
希望します (①のセット数どおり購入します)
希望しません (②の割引対象分は通常購入しません)
※いずれかひとつに□ してください。
□ 結城商工会議所 □ 結城市民文化センターアクロス
□ 山川出張所
□ 江川出張所
※申込書により収集した個人情報は,商品券販売以外の目的で使用いたしません。
※申込書が足りない場合は,
コピーして使用してください。
〈提出先〉結城市役所 (西庁舎2階/企画政策課,本庁舎1階/介護福祉課・子ども福祉課)
江川出張所,
山川出張所
〈郵送先〉結城市 市長公室 企画政策課 〒307−8501 結城市大字結城1447 TEL34−0404
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