常務理事事務長担　当健康保険　被扶養者（異動）届（増加） ○○○○○ 健保被保険者住　所ﾌﾘｶﾞﾅ ○ 被保険者証の記号番号ケンポ　タロウ被保険者氏名と印㊞健　保　太　郎電話東京都○○区○○町１－１－１異動の別被　扶　養　者　の　氏　名ﾌﾘｶﾞﾅケンポ（氏）増加健保性別生　年　月　日年月平成 1 0 8 職業又は学年年間予定収入（税込額）年ﾌﾘｶﾞﾅ（名） 7 3 平成 1 女 2 7 1 0 日 0 1 千円標準報酬月　額 3 1 女妻無職同居別居 0 扶養をし始めた日年平成個人番号 (マイナンバー) （氏） 0 資格取得年月日年月男 ○○ ( ○○○○ ) ○○○○ 世帯円男 5 続柄日昭和花子 0 性別日 2 8 ・はい　(　既に被扶養者である　・　今回同時に扶養申請　・　配偶者は他健保に加入　) ・いいえ　(　未婚　・　離婚　・　死別　・　その他( ) ) ハナコ（名） 5 平成〒 ○○○－○○○○ ※「子」を申請する場合はご記入くださいあなた(被保険者)は配偶者がいますか (あてはまるものに○をつけてください) 生年月日年月昭和月日昭和円男増加平成女続柄は長男、二女など詳しく記入してください同居別居 2 1 月 9 0 2 3 理　由備　考日 1 0 4 5 退職 1 6 年月日年月日年月日 7 8 9 0 1 2 平成個人番号 (マイナンバー) 年ﾌﾘｶﾞﾅ（氏）（名）月日円昭和男平成女増加同居別居平成個人番号 (マイナンバー) 年ﾌﾘｶﾞﾅ（氏）（名）月日円昭和男平成女増加同居別居平成個人番号 (マイナンバー) ◎被保険者本人が自ら署名する場合には、被保険者本人の押印は不要です。事務所所在地事業主の確認被保険者本人以外の方の押印は省略することができません。事務所名称社会保険労務士の提出代行印事業主氏名電平成 29 年 1月 5 日提出話ＧＬＶ健康保険組合殿㊞受付日付印㊞ 0