日・アイルランド社会保障協定適用証明書交付申請書 加 入 者 番 号 県コード 学種 学校番号 加入者氏名 生 年 月 日 23 個人番号 39 年 3昭和 ﾌﾘｶﾞﾅ 月 性別 日 １男 11 1 印 漢 字 21710 基 礎 年 金 番 号 ４平成 ２女 ローマ字 下記のとおり申請します。 平成 年 月 日 日本私立学校振興・共済事業団 理事長殿 日 郵 便 番 号 本 で の 加 入 者 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 漢 字 現 在 勤 務 し て い る 学 校 法 人 等 の 名 称 及 び 所 在 地 ﾌﾘｶﾞﾅ 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 在 地 漢 字 名 称 漢 字 派 遣 す る 法 人 等 （ アイルランド ） の 名 称 及 び 所 在 地 ﾌﾘｶﾞﾅ 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 在 地 英 語 名 称 英 語 派遣開始年月日 年 48 46 月 ４平成 ０１ 日 55 年 月 年） 協定種別 派C 制度C 即 内 遡 日 62 1 ４平成 西 暦 （ ＊事業団記入欄 派遣終了年月日 西 暦 （ 64 65 67 68 65 4 年） アイルランドの領域内における就労形態 1 一時的（５年以内）の派遣による就労 ) 2 その他 （ 備 考 上記の申請は、事実と相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 所在地 名 称 学校法人等 代表者名 電話番号 印
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