様式第１号(第４条関係) 塩尻市道路後退用地事前協議書 年 （宛先）塩 尻 市 月 日 長 建 築 主 住所 氏名 印 連絡先（電話） 土地所有者 住所 氏名 印 連絡先（電話） 建築確認の申請をしたいので、塩尻市建築行為に係る道路後退用地の確保及び整備に関 する要綱第４条の規定により、道路後退用地の取扱いについて協議します。 敷地の地名・地番 申請敷地に係る所有権 以外の権利 塩尻市 有 ・ 無 道路の種類 （該当を○で囲んで下さい） 都市計画区域 （該当を○で囲んで下さい） 道路後退用地の取扱い （該当する番号を○で囲んで下さい） ※ 受 ・ 市街化区域 ・ 市街化調整区域 ① 譲渡 付 ② 寄附 敷地の用途地域 （市街化区域の場合のみ） ③ 無償使用 ④ 建築物、門、塀等 障害物を設置しな いことを確約 設計者又は代理者名 連絡先(ＴＥＬ) 現地調査 備 年 月 日 考 ※ 太枠については、記入しないでください。 (添付書類) 土地の全部事項証明書（最新の登記内容のもの） 公図の写し 縮尺1／2500 の位置図 配置図（建物等の配置、敷地境界、方位、縮尺等が分かるもの） 様式第５号(第６条関係) 確 建 築 場 所 約 書 塩尻市 建築物の用途 私は、このたび上記の建築物について建築確認書を提出するため、建築基準法第４２条 及び第４４条の規定により ・道路中心線からの水平距離２ｍ の線を道路の境界線とみな ・道路反対側からの水平距離４ｍ し、塩尻市建築行為に係る道路後退用地の確保及び整備に関する要綱に基づき、道路後退 用地として保全するため土地内に建築物、門、へい等及び障害物を建築又は築造しないこ とを確約いたします。また、万一紛争が生じた場合は、自らの責任において適切に処理す ることを確約いたします。 年 （宛先）塩 尻 市 月 日 長 建 築 主 住 所 氏 名 印 連絡先（電話） 土地所有者 住 所 氏 名 印 連絡先（電話） 確約事項の履行について指導します。 設計者又は代理者 住 所 氏 名 連絡先（電話） 印
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