《作業者：》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:68 ． ． （ ． ）： ∼ 一般講演 １ ３ 当院における超高齢者に対する アミオダロン（錠）の使用経験 澤田 三紀 大坂友美子 大友建一郎 大西健太郎 中村 知史 栗原 顕 高山 啓 小野 裕一 清水 茂雄＊ はじめに 症例呈示 アミオダロンは頻脈性不整脈に対する有効性が広く １．症 例 ２ 認められている．一方，アミオダロン投与による致死 １歳，男性． 症 例：８ 的合併症の報告もみられる． （図１） ：DCMおよび心不全にて初回入院とな 経 過 高齢化社会を迎えつつある現在，薬物治療を要する り，１２誘導心電図にて左脚ブロック型の所見を認めた． 疾病が超高齢者に発症することもあり，そうした薬物 左室造影ではLVEF ３４％と心機能が低下しており，び が超高齢者にも安全に使用できるかどうか検討する必 まん性に壁運動低下が認められた． 要がある．そこで今回，超高齢者に対する当院のアミ 入院中のモニター心電図にて非持続性VTが記録さ オダロン使用経験について検討したので報告する． れたため，アミオダロン２０ ０ mg/日を開始するととも に，β遮断薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬 対 象 を併用した．しかし，徐々にBNPが上昇し始めて３ ００ ２ ０ ０ ６年４月から２ ０ ０ ７年３月までの期間に当院でアミ pg/mLを超え，２ ００ ５年１月には心不全再発により再入 オダロンを投与された１０２例のうち，８ ０歳以上で長期 院となった．薬物治療の限界と考え，心臓再同期療法 経過を観察し得た７例 （男性４例，女性３例） を対象と （CRT）デバイスの植え込みを施行したところ，以降は した．年齢は８ ５９ . ±５１ . 歳，体重は５ ２４ . ±１５１ . kgであった． BNPが１０ ０ pg/mL前後で推移している．現在まで甲状 患者背景を表１に示す．基礎心疾患は，陳旧性心筋 腺機能やKL―６には異常を認めていない． 梗塞 （OMI）が３例，拡張型心筋症 （DCM）が２例，その ２．症 例 ４ 他の心筋症が２例という内訳である．治療対象の不整 ４歳，男性． 症 例：８ 脈として，心室頻拍 （VT）が４例，心室細動 （VF）が１ ９ ９ ７年，OMIのため冠動脈バイパス術を施 既往歴：１ 例，発作性心房細動 （PAF）が２例で認められており， 左室駆出率 （LVEF） は４ ２６ . ±１ １３ . ％であった． 行． （図２） ：２ ００ ４年１２月，失神発作を来して当院受 経 過 これらの症例に対し，アミオダロン内服錠による治 診．入院後の心電図では，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V１にQ波が認 療を行った．維持投与量は１ ２ ８６ . ±４８８ . mg/日，血中濃 められ，LVEFは４５％，ホルター心電図では心室期外 度はアミオダロンが５ ９ ７７ . ±３ １ ３７ . ng/dL，代謝産物デ 収縮 （PVC）の頻発が観察された．心室プログラム刺激 スエチルアミオダロンが４ ７ ２２ . ±２６ ３１ . ng/dL，観察期 により，右脚ブロック，上方軸型の持続性VTが再現性 間は３ ０６ . ±２ ４４ . カ月であった． をもって誘発されたため，ICD植え込みを施行すると ともに，アミオダロン２ ０ ０ mg/日を開始した． ＊ M. Sawada，K. Otomo，S. Nakamura，H. Takayama，Y. Osaka， K. Onishi，A. Kurihara，Y. Ono，S. Shimizu：青梅市立総合病 院循環器科 その後，BNP値が徐々に上昇し始め，２ ００７年８月に は心不全のため再入院に至った．経過中に甲状腺機能 ― （ 620）― 《作業者：》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:69 第１ ２回アミオダロン研究会講演集 表１ 患者背景 症 例 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 年齢（歳） ８６ ８ １ ８５ ８４ ９ １ ８０ ９ ４ 性 別 M M F M M F F 投与開始 ２０ ０２/３ ２ ００ ２/６ ２０ ０３/５ ２ ００４/１２ ２００ ６/２ ２ ０ ０６/３ ２ ００ ６/９ 疾 患 OMI DCM DCM OMI 心筋症 心筋症 OMI LVEF （％） ６ ０ ３４ ３ ２ ４５ ３５ ５ ６ ３６ 不整脈 VF NSVT NSVT SVT PAF PAF SVT LVEF：左室駆出率，OMI：陳旧性心筋梗塞，DCM：拡張型心筋症，VF：心室細動，（N） SVT： （非）持続性心室頻拍，PAF：発作性心房細動． 心筋症：高血圧性心疾患（HHD），頻脈惹起性心筋症． アミオダロン 200 mç カルベジロール 10 mç テモカプリル 1 mç BNP （pç／mL） 400 300 TSH 4.6 μU／mL fT3 2.5 pç／mL fT4 1.5 nç／dL KL−6 106 U／mL SP−D 23.8 nç／mL 200 100 CRT 0 04／06 ／11 05／01 ／07 06／01 ／07 07／01 ／08 （年／月） 第2回入院（心不全再発） 図１ 経過図（症例２） 900 アミオダロン 200 mç 800 BNP（pç／mL） 700 600 500 ホルター心電図（04／12） Total 118,785／PVC 7,364 （3連まで） 400 300 TSH 1.5 μU／mL fT3 2.2 pç／mL fT4 1.4 nç／dL KL−6 464 U／mL SP−D 238 nç／mL ICD 200 100 0 04／07 05／01 ／07 06／01 ／05 入院（失神精査） 07／01 心不全 図２ 経過図（症例４） ― （ 621）― ／08 （年／月） 《作業者：》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:70 . TSH 2.3 μU／mL fT3 1.5 pç／mL fT4 1.5 nç／dL KL−6 449 U／mL SP−D 131 nç／mL 1,800 BNP （pç／mL） 1,600 1,400 1,200 1,000 800 600 EPS 血中濃度 AMD 713 （nç／mL） DEA 627 AMD 644 DEA 356 400 AMD 200 mç AMD 100 mç 200 Car 10 mç Car 5 mç 0 AMD 181 DEA 248 AMD 50 mç 06／09 ／11 07／02 ／05 VT 徐脈 VT 徐脈 ／06 ／07 （年／月） VT 突然死 入院 図３ 経過図（症例７） ¿ V1 À V2 Á V3 VR ¿ V1 À V2 Á V3 VR V4 VL V5 VF V6 a a V4 VL a a V5 VF a a V6 外来時心電図（2007年5月11日） 5月14日 図４ 外来時および高度徐脈発生時の１２誘導心電図（症例７） やKL―６の異常は認めていない． 診し，心拍数４ ０回/分前後の徐脈 （房室接合部補完調 ３．症 例 ７ 律） が認められた．アミオダロンの副作用を疑い，同薬 ４歳，女性． 症 例：９ 剤は一時中止したものの，３カ月後に再度VTが発生 ９ ９ ６年，OMIのため左前下行枝にステント 既往歴：１ したため， １０ ０ mg/日に減量した上で再開した．再び外 を留置．慢性心不全も合併しており，LVEFは３ ６％で 来経過観察にて洞調律が継続していたところ，当初は あった． PVCの散発を認める程度であったが，３カ月後に再 （図３） ：右脚ブロック，下方軸型のVTにより 経 過 度の息切れ，および高度徐脈 （心拍数３ ０回/分前後，図 当院受診．VTは直流除細動と複数薬剤に抵抗性で となったため，最終的に５ ０ mg/日に減量した．本症 ４） あったが，アミオダロン２０ ０ mg/日とβ遮断薬の併用 例はその後，夜間就寝中の突然死に至った． を開始したところ，数日で洞調律に復帰した． 経過良好のため退院とした．初回外来時，洞調律を 治療経過 維持していたが，その３週後に息切れを自覚して再受 全症例の治療経過を表２に示す．デバイス植え込み ― （ 622）― 《作業者：》 Title:アミオダ12_一般13_澤田.ec5 Page:71 第１ ２回アミオダロン研究会講演集 表２ 治療経過 症 例 １ ２ 年齢（歳） ８６ ８１ 疾 患 OMI DCM デバイス ― CRT β遮断薬 Car １ ０ Car １０ ACE/ARB Los ５０ Tem １ 投与開始 ２００ ２/３ ２００ ２/６ 再入院 ― ２００ ５/１ 転 帰 生 存 生 存 ３ ４ ５ ８５ ８ ４ ９ １ DCM OMI 心筋症 ― ICD ― Car １ ０ ― ― Ena ２５ . ― ― ２００ ３/５ ２０ ０４/１２ ２０ ０６/２ ― ２０ ０７/８ ― 施設入所 入院中 （２ ００６/６） 心不全死 ６ ７ ８ ０ 心筋症 DDD Bis ５ ― ２ ００ ６/３ ― ９４ OMI ― Car １ ０ ― ２０ ０６/９ ２０ ０６/１ １ ２０ ０７/２・５ 生 存 突然死 OMI：陳旧性心筋梗塞，DCM：拡張型心筋症，CRT：心臓再同期療法，ICD：植え込み型除細 動器，DDD：DDD型ペースメーカー，ACE：アンジオテンシン変換酵素阻害薬，ARB：アンジオ テンシンⅡ受容体拮抗薬． Car：カルベジロール，Bis：ビソプロロール，Los：ロサルタン，Tem：テモカプリル，Ena： エナラプリル．投与量はいずれもmg/日． を施行した患者は３例であった．心不全合併例が多く， 薬物動態が急激に変化することもあり，投与量と副作 ５例でβ遮断薬が投与されており，３例は再入院を経 用のチェックに十分な配慮が必要と考えられる． 験している． 超高齢者におけるアミオダロンの適応は，患者の病 現時点での転帰は，死亡が２例 （突然死ならびに心 態や日常生活動作 （ADL），理解力の程度に応じて決定 不全死） ，認知症の進行による施設入所が１例，入院加 すべきである．また，冠動脈インターベンションやカ 療が１例となっており，残る３例は健在である． テーテル・アブレーション，植え込み型除細動器など の侵襲性治療を併用する際には，患者の体力を考慮し， ま と め 十分な検討と話し合いをもつことが必要である． ８ ０歳以上の超高齢者でもアミオダロンの抗不整脈効 果は期待できるが，病態や社会的状況の変化によって 長期の内服が困難になることもあり得る． 定期的な外来経過観察では異常がみられなくても， 文 献 １）日本心電学会学術諮問委員会編：不整脈にアミオダロ ンをどう使うか・改訂版（循環器薬物治療実践シリー ズⅠ），日本心電学会，東京，２００ ７. ― （ 623）― 《作業者：》 Title:アミオダ12_質疑応答13_澤田.ec5 Page:72 . 質疑応答 （岡山大学大学院医歯薬学総合研究科循環器内科教授） 座長／大江 透 （特定医療法人社団カレスサッポロ北光記念病院院長） 櫻井 正之 （青梅市立総合病院循環器科） 演者／澤田 三紀 大江 （座長） どうもありがとうございました． です． 症例呈示の最後に示された患者さんが徐脈を来した 櫻井 （座長） ８０歳以上の超高齢者ともなれば，アミ とき，ペースメーカーやCRT―Dは考慮されなかったの オダロンに限らず，ほかの薬剤の投与でも難しい部分 でしょうか． がありますね． 澤田 （演者） 心筋梗塞の既往がありましたので，虚 高齢の患者さんでは，甲状腺機能低下などを来しや 血に伴う徐脈の可能性も考えて，カテーテル治療やバ すいという印象がありますが，そのような傾向はな イパス手術，ペースメーカーなど，複数の選択肢を検 かったのでしょうか． 討したのですが，最終的には 「薬剤だけで」 というご家 澤田 今回は症例が少なかったこともあり，そこま 族， ご本人の希望が強く， あのような経過になりました． で検討できていません．ただ，７ ０歳以上の高齢患者４０ 大江 症例２ではアミオダロンのほかにCRTを併 名前後で検討してみても，２∼３例程度の発生率です 用していらっしゃいましたが，CRT―Dの方がさらに望 し，超高齢者だから副作用が起こりやすいという印象 ましいのではないでしょうか． は特にありません． 澤田 そうですね．当時はまだ発売されていません 大江 どうもありがとうございました． でしたが，現在であればCRT―Dをお勧めしているはず ― （ 624）―
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