肛門疾患問診表 ﾌﾘｶﾞﾅ 未婚 氏 名 殿 歳 男 女 既婚 職業 症 状 ＊あてはまる所を○で囲んで下さい １．有る ２．無い いつから： １．有る 頃から いつから： Ｄ １．排便の時 時 期 脱 ４．排便のあと 出 ５．排便とは関係なく 痛 み ３．ときどき 度 ２．すこしがまんできる １．軽い 態 ２．無い いつから： 時 期 Ｂ 頃から 度 分 泌 物 ２．膿 ２．絶えず ３．粘血便 ２．排便時以外も １．正常 便の正常 ２．ぽたぽた落ちる ３．走り出る ３．便に混じっている ４．便の周りに付いている ５．排便に関係なく １．有る ２．無い Ｃ いつから： １．少しかゆい か ゆ ２．非常にかゆい み ２．柔らかい ３．硬い ４．細い ２．黒色（どす黒い色） 状 １．時々 ４．下着が汚れる １．鮮血（真っ赤） 性 な に が ど の 位 １．粘液 １．排便時だけ ４．血の固まりが出る 血 ２．無い Ｆ いつから： 頃から １．紙に付く 程 ２．指でもどす １．有る ３．ズキズキと激しい痛み １．有る １．自然にもどる Ｅ １．有る ２．無い 腫 いつから： 頃から れ どの辺 １．全周 ２．一部 ２．重苦しい ４．ひりひりと 出 も ど り 具 合 は ３．もどらない ３．がまんできない 状 ２．しゃがんだ時 ３．いつも １．がまんできる 程 頃から １．排便時 どんな時 ２．いつも Ａ ２．無い 頃から 便通 Ｇ 回数 所要時間 便 ２．不規則的 日 排便状態 回 分ぐらい １．便秘 ２．下痢気味 ３．常に便秘 ４．便秘と下痢を繰り返す 通 １．有る いつから 残 便 感 １．時々 ２．いつも １．規則的 頃から ２．無い ３．夜間 いつも下剤使用している方は その薬の名前を記入して下さい ４．排便時 （ ） ＊裏面の記入もお願いします→
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