特別養護老人ホーム松風園ご利用料金表 サービス費 ａ 個室をご利用の場合（１日につき） 要介護１ 要介護２ １ ご利用者の要介護度 5,800 円 6,510 円 とサービス利用料金 ２ 内介護保険から給付 5,220 円 5,859 円 される金額 2014 年 4 月 ① ３ サービス費用に係る 自己負担金額（１－２） 580 円 651 円 多床室をご利用の場合（１日につき） 要介護１ 要介護２ １ ご利用者の要介護度 6,340 円 7,030 円 とサービス利用料金 ２ 内介護保険から給付 5,706 円 6,327 円 される金額 要介護３ 要介護４ 要介護５ 7,230 円 7,940 円 8,630 円 6,507 円 7,146 円 7,767 円 723 円 794 円 863 円 ｂ ３ ② サービス費用に係る 自己負担金額（１－２） 634 円 703 円 要介護３ 要介護４ 要介護５ 7,750 円 8,440 円 9,120 円 6,975 円 7,596 円 8,208 円 775 円 844 円 912 円 特定入所者介護サービス費 ａ 個室をご利用の場合（１日につき） 負担限度額 滞 在 費 食 費 第 １ 段 階 320 円 300 円 第 ２ 段 階 420 円 390 円 第 ３ 段 階 820 円 650 円 第 ４ 段 階 （基準額） 1,150 円 1,380 円 ｂ 負担金合計 適 用 620 円 負担限度額の 段階については 810 円 申請により利用 者の前年の所得 1,470 円 状況に応じて市 町が認定します。 2,530 円 多床室をご利用の場合（１日につき） 負担限度額 滞 在 費 食 費 第 １ 段 階 0円 300 円 第 ２ 段 階 320 円 390 円 第 ３ 段 階 320 円 650 円 第 ４ 段 階 （基準額） 320 円 1,380 円 - 1 - 負担金合計 300 円 適 用 負担限度額の 段階については 710 円 申請により利用 者の前年の所得 970 円 状況に応じて市 町が認定します。 1700 円 ③ 加算について ① サービス費と②特定入所者介護サービス費の利用料に利用者の状態に応じて次の内容 の加算料金をいただきます。 加算項目 加算金額 適 （１日につき） 用 入所者のうち、要介護４～５の割合が 70％以上、認知症日常生活自立度Ⅲ以上 の割合が 65％以上又はたんの吸引等が 日常生活継続支援加算 230 円 必要な利用者の占める割合が 15％以上 であり、介護福祉士を入所者の数が６又 はその端数を増すごとに１以上配置して いることへの加算 看護体制加算（Ⅰ） 40 円 常勤の看護師を 1 名以上配置しているこ とへの加算 夜勤を行う介護職員・看護職員の数が、 夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ 130 円 最低基準を 1 人以上上回っていることへ の加算 管理栄養士が作成した栄養ケア計画に基 栄養マネジメント加算 140 円 づいて栄養管理されていることについて の加算 医師の指示に基づいて、疾病の状況に合 療養食加算 230 円 わせた適切な食事の提供がなされた場合 の加算 800 円 看取り介護加算Ⅰ （死亡日以前 4 日以上 30 日以下） 6,800 円 看取り介護加算Ⅱ （死亡日の前日・ 看取り介護加算 前々日） 回復の見込みが無いと医師に診断された 後、入所者又はその家族等の同意を得て 入所者に係る計画が作成されており、医 師、看護師、介護職員等が共同して家族 への説明を行い同意を得て介護が行われ 12,800 円 ていることへの加算 看取り看護加算Ⅲ （死亡日） 基本サービス費に 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 各種加算減算を加 介護職員の処遇改善に取り組む事業者が えた総単位数の 加算要件を満たしていることへの加算 2.5％ - 2 - ⑵ その他の加算 ☆ ご利用者が入所及び入院後の再入所の場合は、入所（再入所）３０日以内の期間、上記サ ービス料金に１日３００円が加算されます。自己負担金額は１日３０円です。 （初期加算） ☆ 入所期間が１ヶ月を超えると見込まれる入所者の退所に先立って当施設の介護支援専門員 等が退所後生活する居宅を訪問し、居宅サービス、保健医療サービス及び福祉サービスの相 談援助を退所後３０日以内に居宅を訪問し行った場合、１回を限度に４,６００円が加算され ます。 １回の自己負担金額は４６０円です。 ☆ 入所期間が 1 ヶ月を超えるご利用者が退所し居宅においてサービスを利用するにあたり、 退所後の居宅サービスその他の保健医療サービス又は福祉サービスについて相談援助を行い 退所の日から２週間以内に管轄する市町及び老人介護支援センターに対して介護状況を示す 文書を添えて居宅サービスに必要な情報を提供した場合、１回を限度に４,０００円が加算さ れます。 １回の自己負担金額は４００円です。 ※ 他の介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養施設も同様です。 ☆ 入所期間が 1 ヶ月を超えるご利用者が退所し居宅においてサービスを利用するにあたり、 指定居宅介護支援事業所に介護状況を示す文章を添えて居宅サービスに必要な情報を提供し た場合、１回を限度に５,０００円が加算されます。 １回の自己負担金額は５００円です。 ☆ ご利用者が、短期入院又は外泊された場合にお支払いいただく利用料金は、次のとおりで す。 ただし、1 ヶ月につき６日以内の請求となります。 １ サービス利用料金 ２，４６０円 ２ うち、介護保険から給付される金額 ２，２１４円 ３ 自己負担金額 （１－２） ２４６円 ⑶ 介護保険の給付対象とならないサービス 次のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。 【サービスの概要と利用料金】 ① 特別な食事 ご利用者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。 利用料金 ： 要した費用の実費 ② 理髪・美容 理容、美容を利用した場合。 利用料金 ： 要した費用の実費 ③ 貴重品及び預かり金管理費 施設の指定する金融機関に預け入れている預金と通帳、その印鑑、健康保険証の管理 及び支払い代行等をします。 利用料金 ： 2,000 円／月 - 3 - ④ 持ち込み家電の電気代 テレビ、電気毛布、電気あんか等家電を持ち込み使用する場合。 利用料金 ： 一品 50 円／日 ⑤ 健康管理 ａ 入所時健康診断料 … 要した費用の実費 ・ Ｂ型肝炎検査（ＨＢｓ抗原、ＨＢｓ抗体） ・ Ｃ型肝炎検査（ＨＣＶ抗体） ・ 梅毒検査（ガウス板法、ＴＰＨＡ法） ・ 結核検査（ツベルクリン反応、ＱＦＴ検査） ・ 胸部Ｘ線検査 ｂ 定期健康診断料 … ２回／年 無料 ｃ インフルエンザ予防接種 … 要した費用の実費 ｄ 肺炎球菌ワクチン接種料（未接種者１回） … 要した費用の実費 ⑥ 教養娯楽 ご利用者が個別に楽しまれる手芸、書道、絵画等の材料は準備します。 利用料金 ： 要した費用の実費 ※ 当施設でリハビリの一環としてご利用者の大多数が参加するものについては当施設が 負担します。 ⑦ 移送サービス ご利用者より入所、退所の際、移送を希望される場合に当施設の寝台車で送迎をします。 利用料金 ： 片道 1,840 円（基本料金） 【加茂町、山野町、駅家町、御幸町、千田町、横 尾町、神辺町】 上記以外の地域については、上記の地域を１ｋｍ超えるごとに４０円を加算します。 ※ ご利用者が死亡され退所される場合のご遺体の移送はいたしません。 ⑧ 複写物の交付 ご利用者は、介護保険サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を 必要とする場合には実費をご負担いただきます。 利用料金 ： １枚につき１０円 ⑨ 日常生活上必要な諸経費 ご利用者の日常生活に必要な物品で、ご利用者に負担いただくことが適切であるものの費 用はご負担いただきます。 ・ 歯ブラシ ・ 化粧品 ・ タオル ・ 衣類等 ※ おむつ代・紙パンツ代は介護保険給付対象となっていますので、ご負担の必要はありま せん。 - 4 -
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