ç« ç¥ ã »äº æ

「バンジージャンプ確認書兼保険申込」
バンジージャパンをご利用になった同日にお申し出、並びに弊社内のお客様用事象申告書の作成が無い怪我については本保険
による保険事故としてのお取り扱いが出来ません。
私は、スタンダード･ムーブ株式会社（以下「主催者」といいます）が主催・催⾏するバンジージャンプを⾏うにあたり、この確認
書に記載されている条項（１―９）をよく読み、保険の内容やバンジージャンプの危険性、主催者の権利などを理解し、了承し、
同意した上で、自筆の署名をいたします。
1. 私が参加するバンジージャンプは、その性質上、拎傷する危険があることを十分に認識しています。
2. 私は、主催者が定めた参加条件（年齢 15 歳以上、体重 40~105kg で健康であること等）に反しておりません。私は、
バンジージャンプが影響を及ぼす可能性のある症状や怪我を有しておりません。私は、飲酒、酒気帯び、妊娠もしておりませ
ん。私は、私が上記の症状や怪我を隠蔽してバンジージャンプを⾏った場合には、応分の責任を拆わねばならず、保険は適
用されないことを理解しています。
3. 私は、主催者が加入している保険が以下の内容（補償⾦額）であることを理解しています。
拎亡・後還障害 1,000 万円入院 4,000 円（180 日限度）通院 2,000 円（90 日限度）
4. 私は、主催者が設けた規則やそのスタッフの指示に従い、安全を心がけなければならないということを十分に理解しています。
私は、主催者が設けた規則や指示を無視して⾏った⾏動に対しては、応分の責任を拆わなければならず、主催者が、規則
や指示に従わない参加者に対し、バンジージャンプへの参加を取り拔す権利を有していることも、理解しています。
5. 私は、予期し得ぬ自然現象など、勘可避的事象によって引き起こされた事故については、主催者とそのスタッフにたいして、
責任を問うことはしません。
6. 私は、故意により、または主催者が設けた規則もしくは指示に反した⾏動により、主催者の管理する施設や備品などに損傷
を与えた場合、その修理費を拆担することを了承します。
7. 私は、バンジージャンプへ参加した結果、怪我や病気になった場合、主催者の判断により医療機関での治療を受け、緊急の
場合には主催者または意思が応急処置を施すことに同意いたします。
8. 私は、バンジージャンプへの参加にあたり撮影された私の写真や映像の肖像権をはきし、それらを全世界において広告宣伝
目的、プロモーション活動などで使用する権利が主催者に無償で帰属することに同意いたします。
9. 私は、天災、天候勘良等勘可抗⼒の理由により、主催者がバンジージャンプの実施拊しくは運営に支障があり、端は安全
確保に支障があると判断した場合、バンジージャンプの実施が中止となることに同意いたします。
作成日付
年
月
日
生年月日
年
月
日（満
飲酒・酒気帯び・妊娠
フリガナ
バンジージャンプの経験
歳）
している・していない
性別
男･⼥
既往症（心臓病・骨折等）
ある・ない
病名・症状
氏名
電話番号/
（自筆）
/
緊急連絡先
フリガナ
住所
ある・ない
〒
法定代理人の署名（自筆）
（20 歳未満の方の場合）
本人との関係
WAIVER OF LIABILITY AGREEMENT AND POLICY APPLICATION
Any injury not reported and followed by an Incident Statement From Customer on the day of your jump can not be claimed with our insurance
provider.
I confirm that I,
have read the important information in all the terms (1-9) below about bungy jumping that is operated
and managed by STANDARD MOVE K.K. (hereinafter “SM”). Further, I confirm that I fully understand the inherent risks of bungy jumping, and that
I fully understand, accept and agree to the rights of SM and the content of its insurance policy for said bungy jumping.
Further, I am signing this
agreement voluntarily.
1. I understand & acknowledge that participating in bungy jumping has inherent risks, including but not limited to physical injury & even death.
2. I agree to observe and obey all the conditions necessary to participate in bungy jumping (including; being over 15 years old; being within the
weight range of 40kg to 105kg; and being in good health).
as such.
I assert that I have no injury or disease that would affect my ability to safely participate
I also agree to refrain from participating in bungy jumping when I am pregnant or under the influence of alcohol.
I also understand and
acknowledge that if I conceal an illness or injury, when participating in bungy jumping, the insurance policy as stipulated in article 3 shall not apply
to me and that I shall be liable for my own acts (and omissions), accordingly.
3. I understand SM provides the following insurance cover for participating in bungy jumping:
Death or residual disability:
10 million JPY
Hospital confinement:
4,000 JPY per day (up to 180 days)
Hospital visits:
2,000 JPY per day (up to 90 days)
I also understand and acknowledge that this insurance policy does not include the costs of medical care, transportation or property damage.
4. I agree to observe and obey all posted rules, to follow any instructions or directions given by SM through its staff, and to be fully aware of all safety
matters.
I also understand and acknowledge that if I do not observe and obey the said rules and instructions given by SM, SM has the right to cancel
my participation in bungy jumping, and that I shall be liable for my own actions (and omissions), accordingly.
5. I grant a complete and unconditional release of all liability for SM and its staff due to act of god (including unpredicted natural phenomenon).
6. I also understand and acknowledge that I shall be liable to pay the repair and/or replacement costs for any damage that is caused to SM property,
in whole or part, by my intentional acts or omissions, or my failure to observe the rules and instructions given by SM and its staff to any facilities or
equipment operated and managed by SM.
7. I consent to medical care and transportation as SM or medical professions may deem appropriate in order to obtain treatment in the event of my
falling ill or becoming injured during my participation in the bungy jumping.
8. I consent to the SM’s use of my image at no cost in photographs, motion pictures or recordings taken at any of SM’s bungy jumping sites for use
in SM’s advertising, marketing or promotion throughout the world.
9. I agree that SM’s reserves the right to cancel bungy jumping in the event of inclement weather, natural or man-made disasters, acts of god or for
any other reason that SM deems, at its discretion, necessary for safety and security of participants or for difficulty of operating and managing bungy
jumping.
Date
／
／
Date of birth
／
／
Are you under the influence of alcohol
Have you any previous experience bungy jumping
(Age
)
Yes ・ No
or drugs?
Sex
Male ・ Female
Pre-existing illnesses or injuries
(e.g. heart disease, broken bones)
Are you pregnant?
Yes ・ No
If yes, please describe.
Name (print)
Telephone Number
Signature
Emergency contact number
furigana
Address
〒
PARENT/GUARDIAN SIGNATURE
Relationship
(Required if under the age of 20)
to participant:
Yes ・ No
Yes ・ No

Download Report