個人情報保護法に規定する保有個人データの開示等（開示、利用目的の通知、訂正、利用停止等）を求 める手続は、以下のとおりです。 開示請求等手続の対象となる保有個人データの項目 ・氏名、住所、生年月日、電話番号、電子メールアドレス、預金残高、借入残高 等 開示請求等手続受付窓口 ・お取引店の窓口 ・お客さまサービス室 フリーダイヤル：０１２０-００４３１７ 〒639-1082 大和郡山市南郡山町５２９番地の６ ご提出いただくもの （※詳しくは、お取引店窓口におたずねください。） ①「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」 または 「個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」 ②本人確認のための書類（運転免許証、健康保険証、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、パスポート等） ③代理人による開示請求等の場合は、上記①②に加え代理権があることを確認するための書類 手数料 ・１通１,０００円（消費税込 １,０８０円） ・回答方法が郵送による場合は郵送実費を別途ご負担いただきます。 ・当庫預金口座をお持ちの方は、「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」または「個人情報訂正等・利用 停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」に基づき自動振替します。 開示等の方法 ・原則として、開示請求等の手続を頂いたお取引店の窓口にて交付、または、書留郵便にて発送させて頂きます。 ・ご回答の時期につきましては、対象の情報により後日となる場合もあります。 ・ご本人が委任された代理人による開示等の回答につきましては、ご本人に直接ご回答させて頂きます。 開示等できない場合 ・次の場合は、個人情報の全部または一部を開示しないことがあります。開示しない場合は、その旨理由を付し て通知申し上げます。 ①ご本人の確認ができない場合、②代理人のご依頼に際して、代理権が確認できない場合、③所定の依頼書 類に不備があった場合、④手数料のお支払がない場合、⑤ご依頼のあった情報項目が、保有個人データに該 当しない場合、⑥本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害する恐れのある場合、⑦当金庫 の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合、⑧その他の法令に違反することとなる場合 等 以上 （H28 ．4 ．1） 個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書 お客さまへ 太枠の中をご記入ください。 奈良信用金庫 御中 お申込日 年 月 日 〒 － 住 所 電 話 番 号 （ ） ‐ 都道 府県 フリガナ 氏 名 お届け印 １．本人 ２．代理人 上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり開示してください。 なお、開示を依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。 住 所 代 理 人 電 話 番 号 （ ） ‐ 続 柄 〒 － 都道 府県 フリガナ 氏 名 １．ご依頼開示情報（ご希望の情報にレ（チェック）をご記入ください。 □ 氏名 □ 住所 □ 生年月日 □ 電話番号 □ 電子メールアドレス □ 勤務先 □ 所得額 □ 家族情報 □ 口座番号（取扱番号） □ 取引明細 □ 預金残高 □ 借入残高 □ 個人番号 □ 利用目的の通知 □ その他 （ ） ※個人情報開示には一定の日数を要します。また、法令等の定めにより開示できない場合があります。 ２．発行通数 発 行 通 数 通 ３．受取方法（ご希望の受取方法にレ（チェック）をご記入ください） □ 郵 送 氏名 お届け印 代理人の方がご来店されている場合でも、ご本 人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま □ 窓 口 す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答 となります。 ４．手数料支払方法 □ 開示依頼時現金支払 フリガナ □ 預金口座振替 （ご本人口座のみ） 口座名義 普通預金 お届け印 金庫使用欄 手数料 （現金・口振） 受領日 年 月 日 ２．代理人の本人確認書類（ ） 金額 円 開 示 方 法 郵 送・窓 口 ３．委任状 処理完了日 年 月 日 可 ・ 不可 ４．その他（ ） 開示要否 不可の場合の理由 顧客番号 部店長 検 証 本人確認 印鑑照合 受 付 裏面番号より 選択して記入 1．開示申込人の本人確認書類（ ） 個人番号を開示するときは目 隠しシール貼付 ※個人番号に関する回答は本部にて作成する 検 印 係 印 検 印 係 印 個人データ管理者承認 個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書 お客さまへ 太枠の中をご記入ください。 奈良信用金庫 御中 お申込日 年 月 日 〒 － 住 所 電 話 番 号 （ ） ‐ フリガナ 氏 名 お届け印 １．本人 ２．代理人 上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり訂正等 ･利用停止等してください。 なお、依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。 代 理 人 電 話 番 号 （ ） ‐ 続 柄 〒 － 住 所 都道 府県 フリガナ 氏 名 １．ご依頼の内容（ご希望の内容□にレ（チェック）をご記入ください。 訂正等 訂正等項目 □ 訂正 □ 追加 □ 削除 訂正等の事項 利用停止等 利用停止等項目 □ 利用停止 □ 消去 □ 第三者への提供の停止 利用停止等の事項 ※個人情報訂正等には一定の日数を要します。また、法令等の定めによりご依頼にお答えできない場合があります。 ２．発行通数 発 行 通 数 通 ３．受取方法（ご希望の受取方法にレ（チェック）をご記入ください） □ 郵 送 お届け印 氏名 代理人の方がご来店されている場合でも、ご本 人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま □ 窓 口 す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答 となります。 ４．手数料支払方法 □ 開示依頼時現金支払 フリガナ □ 預金口座振替 （ご本人口座のみ） 口座名義 普通預金 お届け印 金庫使用欄 手数料 （現金・口振） 受領日 年 月 日 ２．代理人の本人確認書類（ ） 金額 円 開 示 方 法 郵 送・窓 口 ３．委任状 処理完了日 年 月 日 ４．その他（ ）訂正等要否 可 ・ 不可 不可の場合の理由 顧客番号 部店長 検 証 本人確認 印鑑照合 受 付 裏面番号より 選択して記入 1．開示申込人の本人確認書類（ ） 個人番号を開示するときは目 隠しシール貼付 ※個人番号に関する回答は本部にて作成する 検 印 係 印 検 印 係 印 個人データ管理者承認 ≪別紙２ 委任状（開示請求用）≫ 委 任 状 平成 住 所 年 月 日 印 氏 名 私は下記の者を代理人と定め、個人情報の（ いたします。 ）手続きに関する権限を委任 記 代 理 人 住 所 氏 名 －1－
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