個人情報保護法に規定する保有個人データの開示等

個人情報保護法に規定する保有個人データの開示等(開示、利用目的の通知、訂正、利用停止等)を求
める手続は、以下のとおりです。
開示請求等手続の対象となる保有個人データの項目
・氏名、住所、生年月日、電話番号、電子メールアドレス、預金残高、借入残高 等
開示請求等手続受付窓口
・お取引店の窓口
・お客さまサービス室
フリーダイヤル:0120-004317
〒639-1082 大和郡山市南郡山町529番地の6
ご提出いただくもの (※詳しくは、お取引店窓口におたずねください。)
①「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」
または
「個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」
②本人確認のための書類(運転免許証、健康保険証、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、パスポート等)
③代理人による開示請求等の場合は、上記①②に加え代理権があることを確認するための書類
手数料
・1通1,000円(消費税込 1,080円)
・回答方法が郵送による場合は郵送実費を別途ご負担いただきます。
・当庫預金口座をお持ちの方は、「個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書」または「個人情報訂正等・利用
停止等依頼書兼預金口座振替依頼書」に基づき自動振替します。
開示等の方法
・原則として、開示請求等の手続を頂いたお取引店の窓口にて交付、または、書留郵便にて発送させて頂きます。
・ご回答の時期につきましては、対象の情報により後日となる場合もあります。
・ご本人が委任された代理人による開示等の回答につきましては、ご本人に直接ご回答させて頂きます。
開示等できない場合
・次の場合は、個人情報の全部または一部を開示しないことがあります。開示しない場合は、その旨理由を付し
て通知申し上げます。
①ご本人の確認ができない場合、②代理人のご依頼に際して、代理権が確認できない場合、③所定の依頼書
類に不備があった場合、④手数料のお支払がない場合、⑤ご依頼のあった情報項目が、保有個人データに該
当しない場合、⑥本人または第三者の生命、身体、財産その他権利利益を害する恐れのある場合、⑦当金庫
の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合、⑧その他の法令に違反することとなる場合 等
以上
(H28 .4 .1)
個人情報開示依頼書兼預金口座振替依頼書
お客さまへ
太枠の中をご記入ください。
奈良信用金庫 御中
お申込日 年 月 日
〒 -
住 所
電 話 番 号
( )
‐
都道
府県
フリガナ
氏 名
お届け印
1.本人 2.代理人
上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり開示してください。
なお、開示を依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。
住 所
代
理
人
電 話 番 号
( )
‐
続 柄
〒 -
都道
府県
フリガナ
氏 名
1.ご依頼開示情報(ご希望の情報にレ(チェック)をご記入ください。
□ 氏名
□ 住所
□ 生年月日
□ 電話番号
□ 電子メールアドレス
□ 勤務先
□ 所得額
□ 家族情報
□ 口座番号(取扱番号)
□ 取引明細
□ 預金残高
□ 借入残高
□ 個人番号
□ 利用目的の通知
□ その他 ( )
※個人情報開示には一定の日数を要します。また、法令等の定めにより開示できない場合があります。
2.発行通数
発 行 通 数
通
3.受取方法(ご希望の受取方法にレ(チェック)をご記入ください)
□ 郵 送
氏名
お届け印
代理人の方がご来店されている場合でも、ご本
人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま □ 窓 口
す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答
となります。
4.手数料支払方法
□ 開示依頼時現金支払
フリガナ
□ 預金口座振替
(ご本人口座のみ)
口座名義
普通預金
お届け印
金庫使用欄
手数料 (現金・口振)
受領日 年 月 日
2.代理人の本人確認書類( ) 金額 円
開 示 方 法
郵 送・窓 口
3.委任状
処理完了日 年 月 日
可 ・ 不可
4.その他( ) 開示要否
不可の場合の理由
顧客番号
部店長 検 証 本人確認 印鑑照合 受 付 裏面番号より
選択して記入
1.開示申込人の本人確認書類( )
個人番号を開示するときは目
隠しシール貼付
※個人番号に関する回答は本部にて作成する
検
印
係
印
検
印
係
印
個人データ管理者承認
個人情報訂正等・利用停止等依頼書兼預金口座振替依頼書
お客さまへ
太枠の中をご記入ください。
奈良信用金庫 御中
お申込日 年 月 日
〒 -
住 所
電 話 番 号
( )
‐
フリガナ
氏 名
お届け印
1.本人 2.代理人
上記名義の取引に関し、貴金庫が保有している個人情報を以下のとおり訂正等 ・利用停止等してください。
なお、依頼するにあたっては、下記事項を承認の上、貴金庫所定の手数料をお支いします。
代
理
人
電 話 番 号
( )
‐
続 柄
〒 -
住 所
都道
府県
フリガナ
氏 名
1.ご依頼の内容(ご希望の内容□にレ(チェック)をご記入ください。
訂正等
訂正等項目
□ 訂正
□ 追加
□ 削除
訂正等の事項
利用停止等
利用停止等項目 □ 利用停止
□ 消去
□ 第三者への提供の停止
利用停止等の事項
※個人情報訂正等には一定の日数を要します。また、法令等の定めによりご依頼にお答えできない場合があります。
2.発行通数
発 行 通 数
通
3.受取方法(ご希望の受取方法にレ(チェック)をご記入ください)
□ 郵 送
お届け印
氏名
代理人の方がご来店されている場合でも、ご本
人さまの当金庫お届け住所へのみ郵送いたしま
□ 窓 口
す。また、個人番号の回答は郵送のみでの回答
となります。
4.手数料支払方法
□ 開示依頼時現金支払
フリガナ
□ 預金口座振替
(ご本人口座のみ)
口座名義
普通預金
お届け印
金庫使用欄
手数料 (現金・口振)
受領日 年 月 日
2.代理人の本人確認書類( ) 金額 円
開 示 方 法
郵 送・窓 口
3.委任状
処理完了日 年 月 日
4.その他( )訂正等要否 可 ・ 不可
不可の場合の理由
顧客番号
部店長 検 証 本人確認 印鑑照合 受 付 裏面番号より
選択して記入
1.開示申込人の本人確認書類( )
個人番号を開示するときは目
隠しシール貼付
※個人番号に関する回答は本部にて作成する
検
印
係
印
検
印
係
印
個人データ管理者承認
≪別紙2
委任状(開示請求用)≫
委
任
状
平成
住 所
年
月
日
印
氏 名
私は下記の者を代理人と定め、個人情報の(
いたします。
)手続きに関する権限を委任
記
代 理 人
住 所
氏 名
-1-