道産ワインブランド力強化事業｢ワイン塾｣受講申込書 平成 27 年 北海道知事 月 様 氏名： 印 平成 27 年度道産ワインブランド強化事業「ワイン塾」を受講したいので申し込みます。 空欄に記入、または該当項目に○印をお願いします。 生年月日 ふりがな 氏 年 名 住 日 月 日生れ （ 所 性別 男 ・ 女 歳） TEL － － FAX － － 携帯電話 － － E メールアドレス： 現在の職業 会社員・自営業・公務員・アルバイト・学生・無職・その他 生食用ブドウ ブドウ栽培経験 ワイン醸造経験 他知識の有無 習熟度は問いません 有（経験場所： 合計経験年数 年） ・無 有（経験場所： 合計経験年数 年） ・無 有（経験場所： 合計経験年数 年） ・無 ワイン用ブドウ 酒類醸造に関する用語知識 （ 有 ・ 無 ） 果樹栽培に関する用語知識 （ 有 ・ 無 ） 北海道のワイン用ブドウ品種に関する知識（ 有 ・ 無 ） 農地の有無 有（所在市町村名： 栽培・醸造等 希望地域、市町村がありましたら記載してください ） ・無 希望地域 現在検討中の内容がありましたら記入願います。別資料添付も可です。 ブドウ栽培、ワ イナリー開設等 に向けた今後の 計画 ※この申込書は平成 27 年度講座の目的（関係市町村、講師への情報提供服務）以外には使用しません。
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