しゅうがくりょこうまえ ほ け ん ちょうさ turma 修 学 旅行前保健調査 Pesquisa de Saúde しんぞう じんぞう ぜんそく número 組 番 n o m e 氏名 じびょう １．心臓・腎臓・喘息や持病がありますか？ Possui doença de coração, rim ou asma? あ い ア．ない Não う げんざい な お っ て イ．現在は治っている Já tive, mas estou curado. ちりょうちゅう え ウ．治 療 中 う え じん びょうめい しょうじょう で くすり じ さん エ． 薬 を持参する Sim e vou levar o medicamento Sim e estou em tratamento た とき たいしょほう ぐたいてき きにゅう ウ・エの人は、病 名 と 症 状 が出た時の対処法を具体的に記入ください。 Se possui uma das doenças acima, descreva as medidas de tratamento em detalhes. くすり しょくひん あ れ る ぎ ー ぐたいてき きにゅう ２・薬 ・食品のアレルギーがある人は、具体的に記入ください。 Possui alergia a algum remédio ou produto alimentício? Caso afirmativo, descreva-a em detalhes Sim Não たいしつ ３．体質について Condições Físicas あ くるま い はつねつ よ Se estiver em tratamento, traga os remédios sem falta. う ほう ア． 車 に酔う方である Costuma enjoar no carro イ．発熱しやすい Costuma ter febre う げ り べ んぴ ウ．下痢・便秘になりやすい Costuma ter diarréia ou prisão de ventre え ね ぼ け る エ．ひどく寝ぼけることがある Costuma ter sonolência お しんぱいしょう オ．心 配 性 である É ansioso か た カ．その他 Outros ( い ん そつしゃ ) し っ て ご そ う だん でんわ けっこう ４． 引率者に知っておいてほしいことがありましたら、ご相談ください。 電話でも結構です。 Se houver algo que queira comunicar aos professores, utilize o campo abaixo. Se preferir, telefone-nos. きんきゅうじ れんらくさき き め て ５．緊急時の連絡先を決めてください。Dados de contato em caso de emergência. Incluir o código de área. にっちゅう 日中 き ん む さ き など dia やかん 夜間 noite よ 勤務先等Firma でんわ ℡ じ たく でんわ し が い きょくばん 市外 局 番 から Residência 市外 局 番 から じたくがい でんわ けいたい で ん わ 携帯電話 だ す ほう 〔 〕 し が い きょくばん 自 宅 ℡ 自宅外Outros び 呼び出す方Responsável ℡ し が い きょくばん 市外 局 番 から Telefone Celular 〔 〔 〕 〕 M 男 F 女
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