（様式２） 記載例（表） 菊川市災害時要援護者避難支援計画（個別計画） 菊川市長 あて 私は、菊川市災害時要援護者避難支援計画の趣旨に賛同し、個別計画作成のため、 下記の情報を、菊川市が避難支援者、自主防災会（自治会）及び民生委員・児童委員 に提供することを承諾します。 自治会 自主防災会 要援護者 半済 班組 ▲班 避難所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 菊川 太郎 印 代理記載 ○○小学校 一人暮らしの高齢者、高齢者のみの世帯、ねたきり、認知症、身体障害、知的障害、精神障害、 難病、その他（日中独居の場合、「日中独居」と記載してください。 ） 自筆であれば「押 印」は不要です。 菊川市半済1865 住 所 ●●公民館 電話・ＦＡＸ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 携帯電話 0537-35-1111(Fax兼用) メールアドレス なし 携帯電話 なし 生年月日 昭和3年1月1日 印（男・女） 代理の場合、 「署名」と「押印」をお願いします。 印 本人との関係 例：「民生児童委員」 例：「子(長男)」 など 緊急時の家族の連絡先 氏名 菊川 二郎 続柄 （長男） 住所 東京都新宿区○○ 電話 ○○○-○○○○ 氏名 菊川 花子 続柄 （長女） 住所 愛知県名古屋市×× 電話 ×××-×××× 居住建物 家族構成・同居状況等 妻と二人の老夫婦世帯。 長男、長女はいずれも結婚して 県外に居住。 記入いただける方のみ記入願います。 下記の例のような文言でかまいません。 例 ・普段いる部屋 居間 ・寝室の位置 １F西側 ・日中活動の場所 居間でテレビ 建築時期 昭和○○年 耐震診断 未実施 構造 木造２階建 家具の固定 済・未 昼間の場合 N 居間 見取り図 玄関 （普段いる部 屋、寝室） 寝室 夜間の場合 特記事項 要介護度４で一人では歩行が困難。人工透析を受けている。 月曜日と木曜日は、○○ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽに通っている。 緊急通報システム あり ・ なし 避難支援者についてお気づきの点や注意点があり ましたらご記入願います。 避難支援者はできる限り同一世帯以外の方をご記入願います。（可能な場合のみ） 避難支援者 氏名 高齢者世帯であるので、避難支援者は遠方であるため、地区で対応が必要。 ＡＡ ＡＡ 住所 ●●△-２ ＴＥＬ 35-4444 班長 氏名 ＣＣ ＣＣ 自主防班員 住所 ●●△-３ ＴＥＬ 36-6666 氏名 ＢＢ ＢＢ 隣家住人 住所 ●●△-４ ＴＥＬ 37-5555 （裏面へつづく） （様式２） 記載例（裏） 情報伝達の流れ △△さん（自主防副会長）⇒本人・避難支援者 情報伝達での留意事項 聴覚障害があるため、ＦＡＸ・直接的な伝達が必要。 避難時に携行する医薬品等 ◇◇◇錠（薬手帳あり） （かかりつけ医療機関） ○○病院 （既往症） △△△症 （電話番号） （0000)●●-▲▲▲ 医療や介護に必要な器具 介護用ベッドなど必要なものがある場合、ご記載ください。 避難誘導時の留意事項 一人で歩行困難のため、移動には車椅子または介助が必要。 聴覚障害があり、大きな声で伝達する。 避難先での留意事項 人工透析を受けている 自力でトイレにはいけないので、オムツ対応が必要。 避難場所・避難経路 （略図又は地図を添付し、避難経路における注意事項等を記載） 自立歩行不可 自宅 車 進 入 不 可 人工透析あり 災害発生直後に集合する集合場所や避難所までの経路など 自主防災会で決められている避難場所までの経路をご記載 ください。 50m 舗装路：５５０ｍ 公民館 介護度等から福祉避難所への避難が必要。 福祉避難所へは、10ｋｍ離れている。 備 考 （避難した場合、特に注意すべきことがある場合、情報伝達方法などをご記載ください。） 聴覚障害があり、直接訪問やFaxなど文字で伝達する。 担当民生児童委員 ●● △△
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