卒業･修了生 証明書交付願 平成 年 月 日 申込 ※太枠内と宛名ラベル（本人宛）をご記入ください。 ふりがな ＊英文証明書申込の場合は、パスポート記載のローマ字氏名を記入ください ローマ字氏名（ ※証明書は在学時の氏名で作成されます。 在学時の氏名 生年月日 学部･学科 専攻･ｺｰｽ名 昭和･平成 年 月 日 生 □ □ □ □ 年月日 使用目的 （提出先） 年 月 年 月 返信用切手及 び本人確認の ための書類 （必ず同封くだ さい） 専攻 専攻 学科･課程 専攻 昭和 平成 入学 入学 コース 卒業 卒業･修了 年 月 年 月 〒 － 区 市郡 都道 府県 住所 氏名 様 連絡先℡( 証明書種類 必要な証明書 ※発行手数料は郵 便小為替でご用意 ください。 また、その他の 証明書の種類・金 額等はお問い合わ せください。 学生番号 研究科 専攻科 学部 科 昭和 平成 入学･卒業･修了 現住所または 証明書送付先 住所・氏名・ 連絡先 大学院 専攻科 大学 短大 ） ) □ 卒業・修了(学位授与)証明書 □ 単位修得学業成績証明書 □ 学力に関する証明書(免許種・教科ごとにつき1通) 500円× 500円× 500円× 通 通 通 英文 円 円 円 免許種･教科（ ） □ その他 （ ） （ 返 の該 信 に当 用 ○す ）る切 手 も 部数 ２通まで ５通まで １０通まで - 和文 普通 82円 92円 140円 通 速達 362円 372円 420円 円 その他、大学より指定された金額 円 （ 身た本 コ め人 分 ピ ー証の確 ）明書認 書 類の の 500円× 1,000円× 通 通 円 円 証明書の封入方法 (ご希望の封入方法を○で囲む。) 全種一括 ・ 個別 その他( ) □ □ □ □ 運転免許証 健康保険証 パスポート その他身分を証明するもの （ ） ＊大学記入欄 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 納入 □ □ □ □ □ □ 現金 郵便小為替 切手 現金 郵便小為替 切手 処理者 印 円 ※宛名ラベル （本人宛） 単位修得学業成績証明書 円 注）発行手 数料は郵便 学力に関する証明書 円 小為替で， 様 ） 区 市郡 №（ 円 備考 郵送料は切 その他の証明書（ ） 円 手でお願い します。 円 合 計 印 □同封 卒業・修了(学位授与)証明書 郵送料 作成者 円 □請求書 様 平成 年 月 日 ） 円 四国大学 学生サポートセンター 担当者 印 088-665-9922 都道 府県 □領収証 納入 発行№ （ 住所 料金処理 手 数 料 郵 送 料 発行 〒 － 証明書作成
© Copyright 2024 Paperzz
