修了・卒業生証明書交付願

卒業・修了生 証明書交付願
平成 年 月 日 申込
※太枠内と宛名ラベル(本人宛)をご記入ください。
ふりがな
*英文証明書申込の場合は、パスポート記載のローマ字氏名を記入ください
ローマ字氏名(
※証明書は在学時の氏名で作成されます。
在学時の氏名
生年月日
学部・学科
専攻・コース名
昭和・平成 年 月 日 生
□
□
□
□
年月日
使用目的
(提出先)
年 月
年 月
返信用切手及
び本人確認の
ための書類
(必ず同封くだ
さい)
専攻
専攻
学科・課程
専攻
昭和
平成
入学
入学
コース
卒業
卒業・修了
年 月
年 月
〒 -
区
市郡
都道
府県
住所
氏名
様
連絡先℡(
証明書種類
必要な証明書
※発行手数料は郵
便小為替でご用意
ください。
また、その他の
証明書の種類・金
額等はお問い合わ
せください。
学生番号
研究科
専攻科
学部
科
昭和
平成
入学・卒業・修了
現住所または
証明書送付先
住所・氏名・
連絡先
大学院
専攻科
大学
短大
)
)
□ 卒業・修了(学位授与)証明書
□ 単位修得学業成績証明書
□ 学力に関する証明書(免許種・教科ごとにつき1通)
500円×
500円×
500円×
通
通
通
英文
円
円
円
免許種・教科( )
□ その他 ( )
(
返
の該
信
に当
用
○す
)る切
手
も
部数
2通まで
5通まで
10通まで
-
和文
普通
82円
92円
140円
通
速達
362円
372円
420円
円
その他、大学より指定された金額
円
(
身た本
コ め人
分
ピ
ー証の確
)明書認
書
類の
の
500円×
1,000円×
通
通
円
円
証明書の封入方法
(ご希望の封入方法を○で囲む。)
全種一括 ・ 個別
その他( )
□
□
□
□
運転免許証
健康保険証
パスポート
その他身分を証明するもの
( )
*大学記入欄
平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
納入
□
□
□
□
□
□
現金
郵便小為替
切手
現金
郵便小為替
切手
処理者
印
円
※宛名ラベル
(本人宛)
単位修得学業成績証明書
円 注)発行手
数料は郵便
学力に関する証明書
円 小為替で,
様
)
区
市郡
№(
円 備考
郵送料は切
その他の証明書( ) 円 手でお願い
します。
円
合 計 印
□同封
卒業・修了(学位授与)証明書
郵送料
作成者
円
□請求書
様
平成 年 月 日
)
円
四国大学 学生サポートセンター 担当者 印
088-665-9922
都道
府県
□領収証
納入
発行№ (
住所
料金処理
手
数
料
郵
送
料
発行
〒 -
証明書作成