石垣島 SUP グランプリ 2016．参加申込書

石垣島 SUP グランプリ 2016．参加申込書
氏　名　（カタカナ名）　生年月日　年　月　日　大会当日の年齢　歳
性　別　男　女　住　所
電話番号
携帯番号
E- Mail
緊急連絡先　氏名　続柄　電話番号　住所
出場レース　ﾛﾝｸﾞﾃﾞｨｽﾀﾝｽ（¥15000）（ﾊｰﾄﾞﾎﾞｰﾄﾞ 12.6 以下　ｲﾝﾌﾚｰﾀﾌﾞﾙ 12.6 以下　ｵｰﾌﾟﾝ無制限）
ｽﾌﾟﾘﾝﾄ（¥7000）（ﾚｰｽﾎﾞｰﾄﾞ 12.6 以下　ｻｰﾌﾎﾞｰﾄﾞ 12.5 以下）
ﾁｬﾚﾝｼﾞ（¥４０００）（ﾚﾝﾀﾙﾎﾞｰﾄﾞﾜﾝﾃﾞｻﾞｲﾝ）
ｷｯｽﾞ（無料）（低学年　高学年）　ﾘﾚｰ　（¥3000）(チーム名　）
（出場種目を○で囲む）
大会記念Ｔシャツサイズ　ＸＳ　Ｓ　Ｍ　Ｌ　ＸＬ　（ﾛﾝｸﾞﾃﾞｨｽﾀﾝｽ､ｽﾌﾟﾘﾝﾄの選手は○で囲む）
使用ﾎﾞｰﾄﾞ　ﾌﾞﾗﾝﾄﾞ　ｻｲｽﾞ
ﾚﾝﾀﾙﾎﾞｰﾄﾞの希望（¥３０００）　Bic　Wing12.6　□　ﾁｬﾚﾝｼﾞ及びｷｯｽﾞｸﾗｽで T ｼｬﾂ希望者（¥3000）　XS　S　M　L　XL　大会参加者以外で T ｼｬﾂ希望者（¥3000）　XS（　枚）S（　枚）　M（　枚）　L（　枚）　XL（　枚）
大会参加者以外での表彰ﾊﾟｰﾃｨｰ希望者（１名¥3000）　名前（　、　、　）
支払い方法　郵便局振り込み　記号 17070 番号　14985871　石垣島 SUP ｸﾞﾗﾝﾌﾟﾘ大会実行委員会
入金予定日　月　日　お振込み金額（¥　）
ﾛﾝｸﾞﾃﾞｨｽﾀﾝｽﾚｰｽ参加条件の確認
5km を 1 時間以内で漕ぐ事が出来る。□
ﾘｰｼｭ、浮力体、給水バッグ、防水携帯がない場合は参加出来ない事に同意できる。□
SUP レースの主な参戦履歴を記入してください。
（　）
同　意　書
私はスポーツマンシップにのっとり本大会へ参加を希望し、大会中に起うる危険を認識し主催者の指示を尊
重するとともに事故が発生しないように最大限の努力を払います。また、大会中に撮影された写真などの使用を
石垣島 SUP グランプリ実行委員会に与えることを同意します。私は上記のことを理解、承諾し、ルールと大会規定
に従い、如何なる場合においても参加費の返却は要求しないことを誓います。
本人署名　年　月　日
本大会開催日に 18 歳未満の未成年者参加する場合、親権者または保護者の署名が必要となります。　私は本大会開催日において、満　歳の　（出場者名）の親権者／保護者であり、彼／彼女
が本大会に出場することに同意します。また、主催者が本大会において未成年者の出場を承認していることを考慮し、
私は上記「同意書」に同意します。
親権者／保護者の署名　年　月　日

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