クイックガレージ パソコン修理申込書 〔ｸｲｯｸｶﾞﾚｰｼﾞ ﾊﾟｿｺﾝ修理申込書〕ご記入の前に≪承諾事項≫をご確認・同意された後、必要項目を記入して＜Ｆａｘ＞送信でご依頼下さい。 ≪承諾事項≫ ※ お客様がご記入の個人情報は〔修理サービスに付随するお問合せ・お見積りの確認〕、および〔お申込み修理機器の宅配による集配サービスの宛先〕でのみ利用し、 お客様のご了承を得ずに、他の第三者への開示・提供は行いません。なお、これらの内容にご承諾戴けない場合には〔修理サービス〕をお受けできないことがあります。 ※ お客様が提供された個人情報の確認・訂正及び削除などを希望される場合には公正かつ合理的な範囲で対応いたします。 ※ 「個人情報」取り扱いの詳細については公開の当社ホームページの「当社の個人情報の取り扱いについて」をご参照ください。 ※ お客様がお申込みされる〔修理サービス〕の個人情報に関する保護管理部署は【クイックガレージサービス事業部/電話：03-5740-0196】で責任を持って承ります。 日付： 年 月 日 ◆修理申込書Faxの上、弊社からの連絡をお待ちください。 QG新浦安：FAX 047-318-2554 ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 郵便番号 - ﾌﾘｶﾞﾅ ご住所 （昼間）電話番号 FAX番号 メールアドレス ※文字を大きくご記入ください PCメーカー Apple IBM hp (Compaq) 富士通 その他（ ） 形態 ノート デスクトップ ※一部リカバリが出来ない機種がありますので、ご相談ください。 PC機種名／型番 ご依頼機器 製造番号 ※製造番号は出来るだけご記入お願いします。 ご利用OS 保証情報 同梱付属品 WindowsXP WindowsVISTA MacOSX その他、ご相談下さい メーカー保証期間内 ﾘｶﾊﾞﾘｰCD ACケーブル Windows ７ 保証対象外 その他（ ） ご依頼内容 設定 お見積り ﾛｸﾞｲﾝ/ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞ ログイン名： お客様限度額 （￥ パスワード： （設定してる場合のみ） ）万円以内 ★引取り後のｷｬﾝｾﾙは,別途見積ｷｬﾝｾﾙ料を頂戴します。 ●ハードディスク初期化承認 お客様 承認書 ハードディスク内のデータ消失に関し当社は一切保証致しません。ﾃﾞｰﾀﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟの上､送付願います。 年 月 日 ご署名 ： お引取り 日 時 第一希望 ● 月 日 午前 午後 第二希望 ● 月 日 午前 午後 箱有り 箱無し 運送箱 ●（製品購入時の箱）の有無 ★申込み日（17：00迄）の翌日以降の引き取り日を指定願います。土、日のFax申込みは翌週の月曜日以降となります 営業日 平日 ９：００～１７：００ （祝祭日,年末年始 12/30－1/4はお休みです） 20130807
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