様式第１号（第３条関係） 平成 年 月 日 学校給食物資納入業者指名競争入札等参加資格申請書 一般財団法人津山市都市整備公社理事長 様 申請者 住所 商号又は名称 代表者 印 電話番号 ＦＡＸ番号 津山市立戸島学校食育センター及び津山市立草加部学校食育センターにおいて使用する食材料の納入に伴 う見積に参加したいので、指定の関係書類を添えて納入業者の指名競争入札等の参加を申請します。 この学校給食物資納入業者指名競争入札等参加資格申請書および添付書類のすべての記載事項は、事実と相 違ないことを誓約します。 業 種 営 業 区 分 営 業 年 数 取 扱 品 □ 本社 □ 本店 年 目 □ 支店 □ 営業所 （学校給食 □ 年 出張所 □ その他 その他産業給食 年） □ 野菜類 □ 魚介類 □ 調味香辛料類 □ 獣鳥肉類 □ 乳類 □ でんぷん類 □ 卵類 □ 藻類 □ 果実類 □ 菓子類 □ 砂糖類 □ 穀類 □ 油脂類 □ 豆類 □ その他（ ） ※複数可 営 業 従 業 員 数 輸 送 能 力 店 舗 等 の規 模 人 保冷車 （ 台 （うち担当営業所従業員数 自社 ・ 店舗 ・ 冷凍車 一部委託 ・ ㎡ 工場 ・ 台 ・ 全部委託 人） 貨物車 台 （委託先 ㎡ ・ ） ） 倉庫 ㎡ 規 模 取 冷 凍 庫 基 （容量 ） 冷 蔵 庫 基 （容量 ） 納 品 先 購 入 先 引 先 市税等の納付状況 添付のとおり ※法人市民税、固定資産税、軽自動車税等の納税証明書を添付のこと 別紙１ 平成 年 月 ○代表者以外の登録者を記入して下さい。 業 者 名 所在地 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 □ 支店 （学校給食 □ 年 業 者 名 営業所 ・ 所在地 □ 出張所 □ その他産業給食 その他 年） 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 □ 支店 （学校給食 □ 年 業 者 名 営業所 ・ 所在地 □ 出張所 □ その他産業給食 その他 年） 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 □ 支店 （学校給食 □ 年 業 者 名 営業所 ・ 所在地 □ 出張所 □ その他産業給食 その他 年） 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 □ 支店 （学校給食 □ 年 業 者 名 営業所 ・ 所在地 □ 出張所 □ その他産業給食 その他 年） 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 □ 支店 （学校給食 □ 年 業 者 名 営業所 ・ 所在地 □ 出張所 □ その他産業給食 その他 年） 〒 代表者名 業 種 営 業 区 分 □ 本社 営 業 年 数 年 □ 本店 （学校給食 □ 支店 □ 年 営業所 ・ □ 出張所 その他産業給食 □ その他 年） 日 様式第２号（第３条関係） 平成 年 月 日 経営内容・使用印鑑届 経営内容届 営 業 品 目 選択した分類にかかわらず 取 扱 品 の 説 明 代理店・特約店・製造直売等の名称 取扱いのあるものを記入のこと 資 本 金 円 設立（創業） 営 業 経 年 歴 全 事 業 の 実 績 販 月 売 委 任 先 の 実 績 額 円 円 （直前決算１年間の販売額を記入のこと） 営 業 年 数 従業員数（臨時・パートを除く） 年 月 年 月 人 人 事 務 関 係 人 人 技 術 関 係 人 人 人 人 人 人 そ の 他 計 使用印鑑届 右のとおり使用印を届け出ます。 取引使用印鑑 実印 個人印または役職印 別紙２ 申立書 （納税証明書・社会保険料等納入確認書） 学校給食物資納入業者指名競争入札等参加資格申請書の提出書類である下記の完納証明書が、まだ 未納または滞納があるため提出できません。提出可能となり次第、早急に提出いたします。 なお、提出するまで入札等に対して、指名が保留され参加できないことを承知しております。 該当 完納証明書の種類 備考 納税証明書（国税・原本） 固定資産税（償却資産分を含む）、 市県民税、 軽自動車税、 納税証明書 国民健康保険料、 介護保険料、 後期高齢者医療保険料、 法人市民税、 固定資産税（償却資産分を含む）、 納税証明書 市県民税、 軽自動車税、 対象期間 社会保険料納入確認書 平成 27 年１月分から 平成 27 年 12 月まで ※該当欄に「○」を記入して下さい。 平成 年 月 日 一般財団法人津山市都市整備公社理事長 殿 本社住所 商号又は名称 代表者職氏名 ㊞ 平成 一般財団法人津山市都市整備公社理事長 年 月 日 殿 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 津山市暴力団排除条例に係る誓約書 私は、津山市暴力団排除条例（以下「条例」という。）に基づき、条例の趣旨を理解した上で、一般財 団法人津山市都市整備公社（以下「公社」という。 ）が行う、学校給食物資納入等に関する事業により暴 力団を利することとならないように、下記の事項について誓約します。 これらの事項と相違することが判明した場合には、契約解除等の公社が行う一切の措置について異議 の申し立てを行いません。 なお、誓約事項の確認等のために、公社が岡山県警等に対し照会を行うことについても同意します。 記 １ 以下の者が条例第２条に規定する暴力団員等ではないこと。また、暴力団員等を新たに選任をしな いこと。 （１） 法人である場合 代表者および役員 （２） 個人事業主である場合 代表者 （３） 個人である場合 個人本人 ２ １の各号に該当するものが暴力団および暴力団員等と社会的に非難される関係を有していないこと。 ３ 使用人として、暴力団員を雇用していないこと。また、新たに雇用しないこと。 ４ 暴力団および暴力団員等が実質的に経営に参加していないこと。 ５ 公社が行う、学校給食物資納入等に関する事業において、１、２、３、４を満たす者のみを下請負 人とすること。 ６ 条例第４条、第６条に基づき、必要書類の提出を求められたときは速やかに提出すること。
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