顎・口腔領域における悪性リンパ腫症例の臨床病理学的検討

口科誌
J.
Jpn.
Stomatol.
Soc.
47(2):
175•`180,
April,
1998
顎・口腔領域における悪性リンパ腫症例の
臨床病理学的検討
Clinical
and
Histopathological
Lymphomas
in
山
一
隆
山
川
暗
五
郎
松
尾
水
野
明
夫
岡
邊
SUYAMA,
Goro
: Ten primary
were treated
in our department
histopathologically.
The results
1) The patients
consisted
pain in 1.
3) The presumed
the submental
were tumor
primary
lymph
生
長
光
空
閑
祥
浩
治
男*
Michio
Haruo
TOKUHISA,
Yoshihiro
KUGA,
OKABE*
lymphoma
in the oral
1985 and
and 6 females.
formation
site of the tumor
nodes
道
and maxillofacial
1997, were
examined
Their
mean
in 5 cases,
tumor
was the submandibular
in 1, the upper
in 3, and inflammation
5) Laboratory
was positive
examination
6) Non-Hodgkin'
cell type
cases
in 1.
in 2 cases,
follicular
indicated
s malignant
was applied
medium-sized
large
and
gingiva
in 4,
and spontaneous
lymph
nodes in 2 cases,
in 3, the lower
gingiva
in 1,
malignant
the hard
tumor
in
in 1.
a high LDH level in 5 cases
and anti-HTLV-I
antibody
in 4 cases.
classification
the tumor
clinically
age was 61.9 years.
swelling
palate in 1, the oral floor in 1, and the mandibular
bone in 1.
4) The initial clinical diagnoses were malignant
lymphoma
in 4 cases,
2, benign
region,
were as follows:
of 4 males
2) The chief complaints
久
MATSUO,
between
Region
徳
and
cases of malignant
Malignant
滋
YAMABE,
Takemitsu
MIZUNO
of
Maxillofacial
辺
Shigeru
KAWASAKI,
Akio
which
and
陶
Kazutaka
Abstract
Oral
Studies
mixed
of nodal
lymphoma
according
was
diffuse
In the cases
diffuse mixed
in 1.
lymphoma
was
diagnosed
in all
to the LSG classification.
large
in 1 case,
of extranodal
diffuse
analysis
were T-cell type,
pleomorphic
lymphoma,
in 2, diffuse pleomorphic
Immunophenotypic
cases .
Histopathological
In the cases of nodal
the tumor
in 1,
cell type
in 2, diffuse lymphoblastic
of surface
and 3 of 7 cases
markers
revealed
of extranodal
lymphoma,
and
follicular
was
diffuse
in 1, and
that
lymphoma
2 of 3
were
T-cell type.
7) According
to the Ann Arbor
staging
classification,
4 cases
were in stage
I , and 6 cases
長崎大学歯学部第一口腔外科学教室(主任:水野明夫教授)
長崎大学歯学部口腔病理学教室(主任:岡邊治男教授) *
First Department
of Oral and Maxillofacial
Surgery,
(Chief : Prof. Akio MIZUNO)
* Department
of Oral Pathology
, Nagasaki
University
OKABE)
〔
平成9年10月31日
受付,平成9年12月23日
受理〕
Nagasaki
School
University
of Dentistry
School
(Chief:
of Dentistry
Prof.
Haruo
176
口科誌1998年
陶山・山辺,他
were in stage
8) For
IV.
treatment,
chemotherapy
9) Five patients
survival
Key
radiotherapy
were performed
rate
were
alone
was performed
in 1, and chemotherapy
alive
and
5 patients
had
died
in 1 case,
alone
both
radiotherapy
was performed
as of May
1997.
The overall
5-year
was 29.2 %.
words:Non-Hodgkin's
lymphoma(非
Histopathological
緒
ポジキンリンパ腫),Clinical
study(病
〔Received
study(臨
床的検討),
理組織学的検討)
Oct.31,1997,Accepted
Dec.23,1997〕
V.1抗
言
体,lymphoma
study
group(LSG)分
よる組織学的分類,免疫形質,Ann
頭頸部領域は悪性リンパ腫の好発部位といわれ,特に
頸部リンパ節およびWaldeyer輪
病期分類,治療方法,お
Arbor分
性リンパ腫の約9割
(NHL)で,そ
のうち約2割が頸部リンパ節に初発する
よび予後について検討を行った。
結
は非ポジキン病
1985年4月
果
から1997年3月
までの検索期間中に当科
とされる1'4)が,顎・口腔領域からの報告は比較的少な
で治療した全悪性腫瘍一次症例は147例
い。われわれは,当科で経験した悪性リンパ腫10症
悪性リンパ腫の占める割合は6.8%で
例
について臨床統計的に観察を行い,病理組織学的にも検
1.主
討を加え,若干の知見を得たので報告する。
主訴は腫瘤形成が5例,無
までの12年
2.初
間に長崎大
あり,そのうち
あった。
訴(表1)
う腫脹が1例,疹
対象症例および方法
から1997年3月
類に
類による
は発生頻度が高い1)。
本邦では,悪
1985年4月
and
in 8 cases.
痛性腫脹が3例,疹
痛を伴
痛が1例であった。
発部位(表1)
推定初発部位は,リ
ンパ節性では顎下リンパ節が2例,
学歯学部附属病院第一口腔外科を受診した悪性リンパ腫
オトガイ下リンパ節が1例であり,節外性では上顎歯肉
症例10例
が3例,下
を検索対象とした。これら10症例はすべて一
次症例であり,性別は男性4名,女
1)。年齢は31歳
から82歳
歳であった(表1)。
まで,そ
性6名であった(表
の平均年齢は61.9
これらの症例群に対し,主
定初発部位,病悩期間,臨床診断,LDH値,抗HTL
表1当
リンパ節性リンパ腫
節外性リンパ腫
訴,推
顎歯肉,硬口蓋,口
底`),お
よび下顎骨6)が
それぞれ1例ずつであった。
3.病
悩期間(表1)
病悩期間は4日から3か月で,10例
以内であった。
科の悪性リンパ腫症例(1985∼1997)
中7例
は1か
月
悪性リンパ腫の臨床病理学的検討
47巻2号
表2当
177
科の悪性リンパ腫症例(1985∼1997)
リンノ噸行性リンノ明重
節外性リンパ腫
4.臨
cell typeが1例,Tcell
床診断(表1)
臨床診断は,10例
疑いであり,2例
中4例
が悪性リンパ腫またはその
が悪性腫瘍,3例
炎症が1例(症
例7)7)で
が良性腫瘍,さ
らに
あるが,10例
中5例
の上昇がみられ
であり,節外性
typeが3例
であった。
期分類(表2)
Arbor分
10.治
参考値は202∼435
にLDH値
typeが2例
typeが4例,Tcell
4例,Stage
当病院臨床検査室におけるLDHの
類9)による病期分類では,StageIが
IV6例であった。
療方法(表2)
治療は,症例5で
は当科に入院させ,本学医学部附属
病院放射線科での放射線療法と当科での化学療法併用に
た。
6.抗HTLV-T抗
て行った。その他の症例においては,当科にて腫瘤の切
体(表2)
検査結果が不明であった症例5を
免疫血清学的にHTLV-1抗
陽性が4例
で,陰
7.LSG分
除く9症
全てが非ポジキンリンパ腫
療法など)のみが施行された。
large
よびfollicular
type,お
各1例
typeが6例,follicular
はlargecell
びpleomorphic
typeが1例
対し放射線単独療
cell
後(表2)
予後に関しては,1997年5月
type,diffuse
29.2%で
typeが1例
行例であり,症例5で
であり,diffuse
type,mixedcell
typeが
type,お
はmixed
脳梗塞,症
進
例7で
重度の肺炎を合併し死亡した。症例4は31歳
より初診より約4か月で死亡した。症例3と
StageIで
あった。
はあったが,症
病化し,初診より1年5か
疫形質(表2)
免疫組織学的に分類したところ,リ
よ
DICと
あった。死亡した5例中3例はStageIVの
はDICと
存5
累積生存率は
は
で
あったが,脳転移に加え,腫瘍の急速な進展と敗血症に
各2例,lymphoblastic
typeの1例
現在において,生
例,死亡が5例であり,初診よりの5年
medium-
であった。節外1生ではdiffuse
であり,follicular
typeで
11.予
類8)による組織型の内訳は,
リンパ節性ではdiffuse
typeが
症例10に
法が行われた以外は,すべて化学療法(VEPA,CHOP
あり,LSG分
sizedcell
たは生検術を施行し,確定診断を得た上で,
の内訳は,StageIEの
pleomorphic
8.免
体
除生検術,ま
本学医学部附属病院原研内科に転科させて行われた。そ
であった。
類(表2)
(NHL)で
typeで
例に対し,
体を検索したところ,抗
性が5例
組織学的分類では10例
cell
9.病
Ann
あった。
5.LDH値(表2)
1U/1で
ではBcell
ンパ節性ではB
より4年6か
例3は
症例8は
早期にリンパ性白血
月後に死亡し,症例8は初診
月後に腫瘍死した。症例2と6で
は早期に
178
口科誌1998年
陶山・山辺,他
リンパ性白血病化したが,化学療法が奏功し,現在まで
がある11,12)。
本報告症例群においても,初診時臨床診断
寛解を得られている。さらに症例2は早期の胃癌の重複
で悪性リンパ腫としたのは10例
が発見され,リ
腫瘍,1例
ンパ性白血病寛解後,本学医学部附属病
院第一外科で手術を受け,現在経過観察中である。
考
悪性リンパ腫は,リ
ら,生検前に鑑別診断をしぼり込むことは,非常に困難
ンパ系組織に由来する悪性腫瘍の
首肯できる。
約40∼50%を
度と,NHLが
占める
圧倒的に多い10)と
され,本報告症例群も10例全例がNHLで
あった。
乳酸脱水素酵素(LDH)は
報告されているが,
いう結果も従来の報告の範囲内であっ
た。
高値を示した5症例のうち,治療後7
年6か月生存中の症例10を
悪性リンパ腫はその発生部位により,リンパ節性リン
nodal
lymphoma)と
lymphoma)に
約60%が
節外性リンパ腫(extra
分類される。NHLで
かかわらず,初診より1年5か
の
節外性であ
あったにも
月後に死亡している。
ンパ球性ウイルス1型(humanT-
lymphotropic
virus type
T細胞性白血病(adult
は,そ
リンパ節性であり16),30∼40%が
除く4例は予後不良で,特
に症例3においては臨床病期がStageIで
ヒト好Tリ
パ腫(nodal
悪性リンパ腫の予後に深
く関与するとされている17,18)。
本報告症例群においても,
初診時のLDHが
口腔領域において,全悪性腫瘍に対する悪性リンパ腫
の占める割合は,0.5∼8.6%11.15)と
炎症性疾患のいずれにも合致しないような症例では,常
に悪性リンパ腫を念頭におく必要があると記しているが
非ポジキン病(non-Hodgikin'slymphoma,NHL)
当科での6.8%と
I;HTLV-1)は,成
T-cell
独立した新しい疾患概念であることを踏まえ,ヒ
このウイルスはATLの
る西南日本に主に分布しており,endemic
多発地域である九州を中心とす
areaの
においても10例中7例が節外性であった。口腔領域に
つである長崎県における健康成人の抗HTLV1抗
おけるNHLの
性率(キ
初発部位については,安
%,顎
井ら3)が本邦
をまとめ,歯肉28.9%,顎
下および頸部リンパ節23.8%と
ャリア)は5∼10%で20,21),一
骨26.3
non-endemic
areaで
この三部で約80
いる。ATLの
発症にHTLV.1が
%を占め,その他の部位では,上顎洞,唾液腺が6.6%,
かにされて以来,Tリ
頬部・口唇が2.6%,口
V1抗
蓋・口底が13%で
あったとし
この抗HTLV-1抗
NHL症
areaで
は顎下および頸部リンパ節が10.9%,Waldeyer輪
2.9%で
あり,節外性では歯肉30.4%,口
耳下腺11.6%,頬
口底4.4%,口
部9.6%,舌6.7%,下
唇2.2%で
が
方,九
は0.3∼1.2%で
関与することが明ら
ンパ増殖性疾患において抗HTL
体について山田ら19)は,endemic
ある長崎県の症例群を検討し,次の通りまとめ
ている。1)ATLに
おいては全例抗体陽性であり,T
細胞リンパ腫では68%,B細
顎骨4.4%,
抗体陽性であった。2)HTLV-1陽
性T細
はATLと
を合併しやすく,
胞リンパ腫では9.5%が
同様に皮疹や高Ca血[症
おいても,リンパ節性では顎下および頸部リンパ節,節
HTLV-1陰
外性では歯肉に多かった。
し,予後不良の傾向にある。3)HTLV.1陽
初診時の主訴について,花沢ら1)によると,腫
脹・腫
に顎下・頸部リンパ節に初発
性T細
リンパ腫はATLと
Pleomorphic
た4例(症
害などを挙げている。本報告症例群の主訴も10例
細胞性やHTLV-1陰
のみにあった。
性T細
例2,3,4,9)の
胞リンパ腫であっ
うち3例がATL化
性T細
胞リンパ腫に比べ予後不
類を採用した組織学的
分類は,窪田ら22)によると計52例
中diffuse
所見を欠き,その罹患部位により多種多様な症状を示す
例(96%)を
占め,リ
ため,時
diffuse large
cell type(7例)とdiffuse
として炎症性疾患や良性腫瘍に誤診されること
し,B
良の傾向にあったことは興味深い。
顎・口腔領域NHLのLSG分
特異的な症状または局所
胞
同様に悪性度の高いdiffuse
症例群においてHTLV.1陽
中9
を示
性T細
typeの組織像をとる例が多い。本報告
した症例群はすべてこれであったとしている。また,こ
例が腫脹・腫瘤であり,そのうち随伴症状は疹痛が1例
胞リンパ腫
胞リンパ腫に比し高いLDH値
の随伴症状として,痙痛,知覚異常,嚥下障害,閉口障
口腔領域に初発したNHLは
州以外の
ある21)とされて
蓋17.0%,
あったとしており,本報告に
瘤がその大部分を占め,特
一
体陽
体を測定することは欠かせないものとなったが,
ている。花沢ら1)は本邦口腔外科施設より報告された
例の文献的観察を行ったところ,リンパ節性で
トにお
いてはじめて発見された白血病レトロウイルスである19)。
る10)といわれている。しかし,口腔領域においては節外
報告
人
leukemia;ATL)が
性の割合が多いとする報告3,1114)がほとんどで,本
における報告例76例
が良性
であり,そのため,癌や他のリンパ節腫脹をきたす各種
総称で,ポジキン病(Hodgikin'sdisease,HD)と,
が,本邦では10%程
で,3例
に発生した悪性リンパ腫は特有の臨床像に乏しいことか
察
とに大別される。欧米ではHDが
中4例
が炎症とされていた。萩場ら4)は頭頸部領域
typeが50
ンパ節性リンパ腫19例
では
medium一
悪性リンパ腫の臨床病理学的検討
47巻2号
sized cell type(5例)が
diffuse large
多く,節外性リンパ腫でも
cell typeが31例
中15例
であったとし
ている。本報告症例群においてもdiffuse
中7例
を占めたが,diffuse
typeが10例
pleomorphic
typeが
179
の発生頻度は低く,特
に節外性リンパ腫の病態に関する
報告は比較的少ないため,予
は困難である。よって,今
比
例群のLSG分
れによると62例
中,diffuse
占め,その内訳は
typeが58例(94%)を
typeが19例,pleomorphic
lymphoblastic
&
Burkitt
type 16例,
follicular
typeは4例(6%)と
largecell
typeが3例
type7例
であり,
少なく,その内訳は
で,mixedcell
typeが1例
で
胞リンパ腫の
他の地域の25∼41%に
ある24)という報告があるが,顎
節性,節外性に関わらずB細
対して高率で
・口腔領域ではリンパ
胞リンパ腫が多い22・25)と
さ
れており,同じく九州地区の症例群を対象とした窪田
ら22)の報告においても圧倒的にB細
胞リンパ腫が多かっ
た。こういったなかで,10例
中5例がT細
であった当科での結果は,顎
・口腔領域における報告の
胞リンパ腫
胞リンパ腫の頻度が高いことが特徴的で
あった。T細胞リンパ腫はB細
から1997年3月
までの12年
経験した悪性リンパ腫一次症例10例
別は男性4名,女
61.9歳
胞リンパ腫と比較して
性6名
2)主
定初発部位は,顎
下リンパ節が1例,上
口底,下
下リンパ節が2例,オ
顎歯肉が3例,下
顎骨がそれぞれ1例
4)臨
床診断は,悪
悪性腫瘍が2例,良
5)5例
顎歯肉,硬
症が1例
の上昇がみられ,4例
であった。
において抗
体が陽性であった。
6)組
織学的分類では10例
全てがNHLで
あり,
LSG分
類による組織型の内訳は,リ
ンパ節性では
diffuse
large
pleomorphic
cell typeが1例,diffuse
typeが1例,follicular
medium-sized
AgNOR染
pleomorphictypeが2例,diffuse
mixed
cell
large
cell
typeが
cell
typeが
typeが2例,diffuse
lymphoblastic
typeが1例,follicular
mixed
cell typeが1例
であっ
胞増殖能が高いことを報告している。これらのことより,
た。免疫組織学的分類はリンパ節性ではBcelltype
T細胞リンパ腫の占める割合が比較的多かったことは,
が1例,Tcelltypeが2例
本報告症例群の治療成績に大きな影響を与えていると考
typeが4例,Tcelltypeが3例
7)AnnArbor分
えられる。
従来,悪性リンパ腫の治療は放射線療法単独で行われ
ていたが,最近では化学療法の進歩,こ
とに他剤併用に
よる大量間欠的投与法によって,高い完全寛解率が期待
できるようになった27)。治療法の選択は,stageIで
は
放射線単独または放射線療法+化学療法の併用が多く,
口蓋,
性リンパ腫またはその疑いが4例,
2例,diffuse
胞リンパ腫は有意に細
トガイ
ずつであった。
性腫瘍が3例,炎
にLDH値
HTLV-1抗
痛
であった。
患における病理組織型と細胞増殖能との関連について,
色された核を画像解析を用いて検討した結
均年齢は
痛性腫脹が3例,疹
痛が1例
1例であった。節外性ではdiffuse
胞リンパ腫に比べT細
について臨床病理
であり,平
訴は腫瘤形成が5例,無
を伴う腫脹が1例,疹
予後不良とする報告が多く22,25,26),前
述の山辺23)も本疾
果,B細
間に当科で
であった。
3)推
九州地区での全リンパ腫に占めるT細
中では,T細
1985年4月
1)性
あったとしている。
割合は68∼75%と
語
学的に検討を行った。
type8例,medium-
sized cell type8例,mixedcell
結
類について
は当教室の山辺23)が報告しており,そ
largecell
後因子に
関する統一的な指標の確立が望まれる。
較的多かったことが特徴的であった。節外性リンパ腫,
特に口腔粘膜原発のNHL症
後因子に関する詳細な検討
後症例を集積し,予
9)予
り,初
Iが
であった。
療は放射線療法単独が1例,放
併用が1例,化
外性ではBcell
であった。
類による病期分類ではStage
4例,StageIVが6例
8)治
であり,節
学療法単独が8例
後は1997年5月
診よりの5年
射線
・化学療法
であった。
現在,生
存5例,死
累積生存率は29.2%で
亡5例
であ
あった。
stageが進むにつれて化学療法に依存する傾向にあり1),
今回の症例群に関しても,この傾向は認められた。化学
中心としたVEPA療
が施行されたが,こ
stageH∼IVの
法,CHOP療
法など
文
れらの標準的な化学療法により,
進行例においても40∼50%の
症例が治
癒可能とする報告28)もみられる。
顎・口腔領域における悪性リンパ腫の予後に関しては
不良とする報告が多いが,顎
断・治療にご協力いただいた
長崎大学医学部附属病院原研内科に深謝いたします。
療法はdoxorubicin(ADM)とcyclophosphamide
(CPM)を
稿を終えるにあたり,診
・口腔領域における本疾患
1)
花沢康雄,
伊藤公介,
献
他:
最近6年
間に経験した顎
口腔領域の悪性リンパ腫の臨床的検討.
38:
1859-1866,
日口外誌
1992.
2) Hashimoto
N. and
logical characteristics
Kurihara
of oral
K.:
Patholymphomas.
180
J
3)
Oral
Pathol
安井良一,
11: 214-227,
石川武憲,
他:
荻場明子,
田村
稔,
他:
1982.
例の検討
1988.
(1976-
当科における悪性リンパ
腫症例の初発臨床像に関する検討.
1206-1212,
1993:
5)
17)
悪性リンパ腫の臨床病理
学的および免疫学的解析: 10症
1985).
日口外誌34:
2529-2536,
4)
日口外誌39:
7) 松尾長光, 空閑祥浩, 他: 下顎歯肉部に初発したB
細胞非ポジキン悪性リンパ腫の1例. 日口外誌37:
534-540, 1991.
8) 須知泰山, 若狭治毅, 他: 非ポジキンリンパ腫病理
組織診断の問題点-新分類の提案. 最新医学34:
2049-2062, 1979.
9) Carbone P. P., Kaplan H. S. et al: Report
of the committee
on Hodgkin's
disease
staging classification.
Cancer Res 31: 18601861, 1971.
白川
74:
11)
茂,
北
堅吉,
200-203,
作田正義,
他:
悪性リンパ腫.
診断と治療
1986.
佐藤光信,
他:
口腔領域に発生した悪性
リンパ腫の臨床的および病理組織学的研究.
12)
誌24:
384-395,
1978.
戸塚靖則, 富田喜内: 顎,
リンパ腫14症
日口外
口腔領域に発生した悪性
例について.
日口外誌25:
631-643,
杉原一正,
他:
口腔領域に初発したと思
われる悪性リンパ腫の臨床病理組織学的検討.
14)
187-199,
南雲めぐみ,
20)
308,
口腔領域に生じた悪性
289-299,
22)
戸井田
16)
1981.
誠,
他:
当科における悪性リンパ
下顎に発生したBurkitt's
1306-1314,
1986.
池田柊一,
勉:
他:
悪性リンパ腫とHTLV-
936-942,
1989.
長崎県下におけるATLL発
体保有率との関係.
症と抗
日輪血会誌30:
305-
1984.
窪田泰孝,
竹之下康治,
他:
顎・口腔領域における
非ポジキン腫の臨床的および病理組織学的検討.
口外誌42:
100-102,
1996.
23)
山辺
滋:
画像解析.
日
口腔粘膜悪性リンパ腫におけるAgNOR
日口外誌42:
370-380,
1996.
24) The T-and B-cell malignancy
studygroup:
Statistical
analysis
of clinico-pathological,
virological
and epidemiological
data
on
lymphoid
malignancies
with special reference to adult T-cell leukemia/lymphoma:
A
report of the second nation-wide
study of
Japan.
Jpn J Clin Oncol 15: 517-535, 1985.
25)
26)
山田健久,
角
木村郁郎,
林
保徳,
他:
下顎歯肉に初発した悪性
口科誌43:
恭
一, 他:
456-459,
27)
1994.
悪性リンパ腫の免疫機能
的性状とその治療成績をめぐって.
1987.
腫の臨床的検討. 口科誌39:
648-652,
1990:
難波紘二: 悪性リンパ腫の臨床病理. 頭頸部腫瘍
他:
日口外誌32:
21) MaedaY.,
Furukawa
M. et al: Prevalence
of possible
adult
T-cell leukemia
viruscarriers
among volunteer
blood donors in
Japan:
A nation-wide
study. Int J Cancer
33: 717-720, 1984.
例の臨床ならびに病理組織学的検討.
奥田孝,
1-16,
北村
1160-1168,
他:
進,
例.
病理と臨床7:
ATLA抗
口科
15)
8:
山田恭暉,
I.
1982.
伏島昇一,
リンパ腫13症
口科誌36:
武田
リンパ腫症例.
堂原義美,
誌31:
稔,
18) The International
Non-Hodgkin's
Lymphoma
Prognostic
FactorsProject:
A predictive
model for aggressive
non-Hodgkin's
lymphoma. N. Engl. J. Med. 329: 987-994, 1993.
1979.
13)
田村
tumorの1症
19)
川暗五郎, 空閑祥浩, 他: 口底部に発生した悪性リ
ンパ腫の1例.
日口外誌40:
164-166,
1994 .
6) KawasakiG.,
Nakai M. et al: Malignant
lymphoma
of the mandible.
Oral Surg Oral
Med Oral Pathol
83: 345-349. 1997.
10)
口科誌1998年
陶山・山辺,他
癌の臨床26:
1980.
真崎規江:
悪性リンパ腫.
頭頸部癌.
メジカルビュー社,
山村雄一,
東京,
杉村
隆監修;
1987,
142-
149頁.
28)
飛内賢正,
下山正徳:
と化学療法21:
悪性リンパ腫治療の進歩.
1151-1156,
1994.
癌

Download Report