健康診断受診日希望調査
１ 日
時
健康診断受診希望日を記入してください。なお、受診日は、健康診断申込の関係
上、受験申込書類提出の日から１０日後以降の日を記入してください。
（８時３０分∼１１時３０分の指定する時間で受診していただきます。
）
２ 実施医療機関及び受診方法
受験票と一緒に送付いたします。
（実施医療機関は、市内の医療機関です。
）
３ その他
遠方等で指定医療機関での受診が困難な場合は、備考欄に記入してください。
健康診断票をお送りします。
（健康診断に係る費用は自己負担になります。
）
氏
希望
名
希望日
備考（時間等の希望があれば記入）
第１希望
第２希望
第３希望
※ 希望日を第３希望までお書きください。
（平成２４年３月３１日まで）
※ 時間帯の希望（△時以降等）があれば備考欄に記入してください。
※ 指定医療機関では、日曜日の検診は行っていません。
※ 指定医療機関での受診ができない場合は、下記の備考欄に記入してください。
備考

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