別紙 ３
△　ＦＡＸでのお申し込み　０７６－２５１－９１１５
アメリカン・エキスプレス・カード決済申込書
行
私は下記内容を確認の上、クレジットカードでの支払いを申し込みます。
※太枠　にご記入下さい。
カード番号
3
7
－
－
フリガナ
お申込日
２００９年　月　日
有効期限
年　お電話番号 （　）
カード会員名
印
〒　－　ＦＡＸ番号
（　）
フリガナ
御住所
医院名
【ご確認事項】
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
（7）
取扱カード
取扱クレジットカードは、アメリカン・エキスプレスのカード、及び提携カードです。
お申込者
本サービス並びに商品のご購入は、お申込者本人に限らせていただきます。
お申込時のカードの有効性の確認
本申込み受付時にお申込者のクレジットカードの有効性等についてカード会社に確認させていただきます。
お客様のカードが有効でない場合、お取引できません。
ご利用限度額について
ご利用いただける決済額は、お客様によって異なります。高額のご利用に際しては、カード会員ご本人様より
アメリカン・エキスプレス事前承認課までお問い合わせください。
［事前承認課］　ビジネス・カード会員様：0120-206-165,　ビジネス・ゴールド・カード会員様：0120-106-165
ご利用明細書について
アメリカン・エキスプレスからの請求書とは別に、弊社から「ご利用明細書」を発行させて頂きます。弊社サービス
のご利用状況を確認される場合は、こちらをご参照下さい。
ご請求について
弊社からアメリカン・エキスプレスへの請求は、原則サービス提供後になります。
従って、カードのご請求書と実際のサービス提供日は必ずしも同一ではない旨、また、請求締め
日前後のご依頼については、実際の請求が1ヶ月後になる旨、ご承知下さい。
クレジットカードでの支払い停止について
クレジットカードでのお支払を終了される場合は、弊社営業から「クレジットカード決済停止申請書」をお渡し
いたしますので、ご記入の上、ご提出ください。
なお、お客様がクレジットカードの会員資格を喪失した場合は、クレジットカード払いは自動的に解除されます。
弊社使用欄
月

クレジットカード 決済申込書/決済停止申請書

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