第3回 ありがとう駅伝 エントリー申込書 (6月28日 9時スタート) 年 月 日 申込日 □チーム情報（個人エントリーの場合は不要です。） 参加人数 フリガナ 男性 女性 チーム名 人 人 □参加者情報 性別 □男性 □女性 フリガナ 代表者氏名 都道 府県 住所 区市 郡 - - ＠ （必須） フリガナ 性別 参加者② 氏名 □男性 □女性 フリガナ 性別 参加者③ 氏名 □男性 □女性 フリガナ 性別 参加者④ 氏名 □男性 □女性 お支払い方法 年 月 日( 歳) 電話番号 アドレス 参加費用 生年月日/年齢 (西暦) 生年月日/年齢 (西暦) 年 月 日( 歳) 生年月日/年齢 (西暦) 年 月 日( 歳) 生年月日/年齢 (西暦) 年 月 日( 歳) □ 料金 12,000円 (1チームあたり) MARUNOUCHI Bike & Run フロントにて現金もしくはクレジットカードにてお支払 注意事項 １．エントリーは先着順となりますのでお早めにお願い致します。 ２．ゼッケンの郵送などはございません。すべて当日受付にてお渡し致します。 ３．催事詳細は大会の約1週間前に登録頂いたメールにご通知致します。 ４．6月21日以降にメンバー登録のご案内をメールにてお送り致します。 ５．開始時間が若干変更となる場合がございます。予めご了承ください。 ６．参加費は1チームの料金となります。 ７．皇居周辺は規制が多く、テント等はご用意できない為、主催者側で荷物をお預かりすることは できません。 確認事項 申込規約 １．本大会は国内の関連するすべての法令を遵守し、実施されるものとします。 ２．同一人物（チーム内メンバー含む）による複数エントリーが判明した場合は失格となります。 ３．二重申込はできません。申込があった場合は全て無効とさせて頂きます。 ４．主催者の責によらない事由で催事を中止した場合、大会順延は行いません。 ５．年齢、性別等の虚偽申告、申込者本人以外の出場（不正出場）は認めません。 ６．大会参加に関しては十分にトレーニングし、事前に健康診断を受診するなど体調には 万全の配慮をした上で参加してください。 ７．本大会実施時に発症した本大会に関わる疾病、及び事故に対し応急処置を行い、その後、 加入保険内の範囲にて保障を行います。 ８．本大会では、一般公道を規制せずに利用します。一般歩行者との接触事故に関しては、 応急処置は行いますが、その後の責任は負いません。 ９．単独で走行困難な障害者は参加決定後の申請に基づき、伴走者をつけることができます。 （盲導犬の伴走は不可） 10．天候による実施の有無は、当日午前6 時に決定します（予定）。 11．大会での代理出走、権利譲渡はできません。当日に本人でないことが判明した場合には 失格とさせて頂きます。 １２．更衣室はございませんので、参加者の手荷物は、各チームにて管理保管願います。 盗難･紛失に関しては、主催者は責を負いません。 １３．走行の際には、主催者側で準備したゼッケンと襷を付けていただきます。 １４．タイム計測は事務局スタッフによる手作業にて実施するため、参加者の時計と誤差が 生じる可能性が有ることを予めご了承ください。各周ごとのタイム計測等は実施しません。 １５．上記の他、大会に関する事項については大会主催者の指示に従ってください。 申込に関する注意事項 １．申込時の所属クラブ、団体名について、広報・宣伝を目的とした名称や公序良俗に反する名称などで、主催者が適切でないと判断したものは、訂正を求める場合があります。 ２．実施会場での販売活動は出来ません。 ３．エントリーフォームを送信頂いた時点で、個人情報のお取り扱いを含む、本申込みに関する全ての注意事項に同意頂いたものとみなします。 個人情報・肖像権について ・ 主催者は個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し取り扱います。その利用方法は参加者へのサービス向上を目的とし、参加案内、記録通知、 ・ 関連情報の通知等に利用いたします。また、主催者もしくは委託先からの申込内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。 ・ 主催者が大会中に撮影した写真は、報道機関・関係ホームページ等に掲載されることがあります。 ・ 大会中の映像、写真、記事、記録等のテレビ、新聞、雑誌、インターネット等への掲載権は主催者に属するものとします。 個人情報利用目的について ご提出いただきました個人情報は、「ありがとう駅伝」に係る募集・必要事項の連絡のほか、本イベント開催のために使用させて頂きます。イベント終了後、頂いた情報は全て破棄させて頂きます。 表彰規程 男性チーム・女性チーム・混合チーム各３位までの表彰を行い、賞品、賞状を授与する。 上記「確認事項」に、 □ 同意する 〔ご署名： 〕 □同意しない 施設案内 ＜MARUNOUCHI Bike&Run＞ ●お問合せ／TEL 03-6269-9806 （平日6：30～23：00、土日祝6:30～20：00） 本大会参加者様に限り、当日、1人様500円にて利用可能。エントリー完了後、先着順で事前予約を受付致します。 当日は相当な混雑が予想されるため、予約の際に利用料金をお支払い頂きます。 MARUNOUCHI Bike & Run 応募及び当日施設利用予約に関する問合せ先 TEL 03-6269-9806 （平日9：00～19：00、土日祝7:00～20：00）
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