CONTENTS 今しなければならないこと …… ２ 厚生省エイズ関係の研究班リスト …… ５ …… ６ ●REPORT 国連合同エイズ計画 Vol.2,No.1 2000/10/1 AIDS UPDATE JAPAN ●MESSAGE ●GUIDELINE 成人と思春期の抗 HIV 薬ガイドライン ……１０ 小児 HIV 感染症の抗 HIV 薬ガイドライン ●NEWS ……１１ ●REVIEW ……１４ ●WEB ……１６ ●関東甲信越ブロック版 厚生省エイズ対策研究事業 HIV 感染症の医療体制に関する研究班 主任研究者：白阪琢磨 （国立大阪病院臨床研究部） 全国版編集者：高田 報道発表 昇 （広島大学医学部付属病院） 〒734-5581 広島市南区霞 1-2-3 Tel 082-257-5581 Fax 082-257-5584 E-mail: [email protected] <1> ◆ ごあいさつ ……１７ ◆ 第１３回国際エイズ会議参加報告 ……１８ ◆ カウンセラーからみた HIV 診療上の問題点 ……２１ ◆ 外国人労働者とエイズ ……２３ ◆ 甲信越カウンセリング講習会報告 ……２６ ◆ おしらせ・編集後記 ……２８ エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 MESSAGE 今しなければならないこと−D o s o m e t h i n g − 厚生省 HIV 感染症の医療体制に関する研究班 主任研究者 国立大阪病院 白阪琢磨 後天性免疫不全症 (AIDS)の世界最初の報告が 友病患者に多い肝炎合併例では抗 HIV 薬の投与も 1981 年にされて以来、HIV 感染症は世界に蔓延し、 容易ではありません。治癒をもたらす薬ではありま 現在、3,300 万人が HIV に感染していると推定され せんので、共生が必要です。 ています(UNAIDS)。わが国でも厚生省のエイズ動 向委員会が新規報告数の増加を指摘し、絶えず警鐘 私は HIV 対策を考える上で重要な柱が 4 つあると を鳴らしていますが、薬害 HIV 訴訟の和解を境にエ 考えています。疫学調査研究、抗体検査体制の整備、 イズに関するマスコミ報道が格段に減少したため 教育・啓発・予防活動の推進、そして医療体制の確 か、国民は HIV 感染症の国内での蔓延状況を知りま 立です。予防に関連しては、医療経済的視点からの せん。HIV は世界各国で多くのかけがいのない市民 分析ももっと必要ではないでしょうか？ HAART の幸せと命を奪ってきました。わが国でも適切な対 の登場によって未発症者の予後が改善した反面、抗 応を怠れば、もっと深刻な状況が来るように思えて HIV 薬の医療費がかかる様になりました。外来通院 なりません。 時の医療費は、発症の有無によらず月額平均で約 19 万円∼24 万円(年 223 万円∼290 万円/人)かかります 確かに、この 20 年間で HIV 感染症の治療は飛躍 (以下、文献 1)。もし、新規感染者 5 人の内で 4 人 的に進歩しました。次々と優れた抗 HIV 薬が登場し、 が、AIDS 患者は全例が抗 HIV 療法を受け、今後も HAART(Highly active antiretroviral therapy)と呼ばれ 毎年、新規の感染者と患者が 1999 年と同数(それぞ る強力な治療法が確立しました。先進諸国では、こ れ、530 件/年、300 件/年、エイズ動向委員会)ずつ の治療法によってエイズ死亡者数も激減し、「HIV 見つかり治療を継続したと仮定します。すると、 感染症も今や治療薬がある慢性疾患」とのイメージ 2000 年以後の 5 年間で合計 240 億円、10 年間なら が定着しました。しかし、この治療法にも問題があ 800 億円の医療費が余分に必要になります。実際に ります。副作用、薬剤耐性 HIV の出現、服薬を規則 はさらに入院費が加算されます。これらの金額は総 正しく生涯続けなければならないことなどです。血 医療保険費(28.5 兆円、平成 11 年度)に比べれば多く 「 エイズ UpDate ジャパン 」は続けます！ ■ 「エイズ UpDate ジャパン」 は 1 年で消えてしまう？ から 11 年にかけて吉崎和幸先生(大阪大学健康体育 ずっとわかりませんでした。本誌は厚生省の研究班の 部教授)が主宰された「エイズ治療のための地方ブロ 発行ですから、研究班の切り替わりの時期、そして新 ック拠点病院と拠点病院の間の連携に関する研究 しい体制作りの期間が続いていたのです。で、 「エイ 班」(吉崎班)と、今回の白阪班のテーマが重なってい ズ UpDate ジャパン」は続けます！ ることもあり、白阪先生が本誌の発行を継承するこ ■ 厚生省科学研究費補助金によるエイズ対策研究 とを決定しました。今後、 「エイズ UpDate ジャパン」 事業は、課題が公募され、事前評価委員会によって審 はリニューアルされた研究班の内容をお伝えできれ 議され、採択されることになっています。平成 9 年 ばと思います。 <2> [TAKATA] エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 はないかも知れませんが、今後、患者数、感染者数 HIV 感染者・AIDS 患者さんに必要な医療を提供す が増加すれば医療費はさらに必要となります。これ るには、この骨組みだけでは十分ではありません。例 らは、きわめて大雑把な単純計算ですので、専門家 えば、血液製剤で HIV に感染した方の多くは C 型肝 の意見を伺うべきだと思います。しかし、申しあげ 炎にも感染し、重症な肝硬変にまで進み HIV の治療 たいのは、HIV の感染は予防できる筈ですので、医 も困難である例が少なくありません。血友病、血友病 療経済的見地からも感染予防の重要性を再認識す 性関節症、慢性 C 型肝炎(肝硬変)、HIV 感染症と複数 べきだということです。市民の方々に対象層に応じ の疾患への総合的取り組みが必要で、複数科間での緊 た適切な予防介入が必要と思います。 密な連携が重要となります。また、歯が痛くなったり、 風邪をひいたり、頭痛の時、あるいは熱が出た時、い わが国で 1986 年、1987 年に起ったエイズパニッ つもいつも拠点病院に行かねばならないのは不便で クは、医療従事者にも大きな影響を与え、医療機関 すし、不都合でしょう。しかし、地域に未だに存在す が HIV 診療を拒否するなど、HIV 医療体制を大き る HIV に対する偏見・差別は患者自身が施設を選択 く後退させました。その改善のためエイズ治療の拠 することを制限しています。その上で、患者のニーズ 点病院構想が打ち出され、さらに薬害 HIV 訴訟とそ を踏まえた患者の生活圏における医療施設間での密 の和解に基づいて、エイズ治療研究開発センター なネットワークの形成が必要と思われます。 (ACC)が東京の国立国際医療センター内に設置、各 ブロックではブロック拠点病院が選定されました。 では、HIV 医療の中味についてはどうでしょうか？ ACC-ブロック拠点病院-拠点病院という現在のわが これまでも、HIV 感染症との取り組みから、既存の医 国の HIV 医療体制の骨格は、国主導型で各自治体の 療の問題点や不備な点が明らかにされてきました。人 協力によって構築されてきました。しかし、拠点病 権、プライバシーの取り扱い方、診療の在り方、院内 院の選定当時とは HIV 医療環境も大きく変化して 感染対策の在り方、診療機関の間での連携の在り方、 きましたので、拠点病院の在り方については検討が 専門職の役割、患者さんへのサービスの在り方などで 必要かも知れません。とりわけ、関東甲信越ブロッ す。看護の専門的立場から患者さんのケアについて研 ク(ブロック拠点：新潟大学)には、わが国の大半の 究がなされ、歯科診療についても感染症に対する取り 感染者(77.0％、平成 11 年度)/患者(71.9％、平成 11 組みの一環として研究が進められてきました。 年度)が存在し、今後の患者数の急増も見込まれて いますので、当ブロックに 112 ある拠点病院を中心 さらに HIV 診療では、精神的あるいは臨床心理的 とした医療体制の構築は、他の地域以上に重要と考 対応に専門的スキルが必要とされる場合が少なく えます。 ないという経験とカウンセラーの実績に基づいて、 医療の現場でも臨床心理士らによるカウンセリン グが果たす役割が大きいことが示されました。HIV 感染者には若者が多く、経済的自立が困難であり、 しかも親にさえ相談できない例もあります。免疫機 能障害申請で戸惑う場合もあるかも知れません。こ れらではソーシャルワーカーの存在が心強く思わ れます。さらに海外ではケースマネージャーと呼ば れる職種が、患者の医学的、社会的、経済的、精神 的問題を把握、理解した上で地域の社会資源(NGO を含む)と連携をとりながら、患者に必要な支援を 提供している例があります。 <3> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 保険を持たない外国人の場合では医療費が問題と なる場合が少なくありませんし、言葉の問題から通訳 2000 年世界エイズデーの標語は の役割が重要であることも再認識されています。これ らは HIV 医療体制の確立の中から浮かび上がってき 疾患でも私たちが今まで気付いていなかったが、実は "AIDS, men make a difference" 必要であったことも少なくありません。今後、患者の http://www.unaids.org/ たことで HIV 特有のものもありますが、HIV 以外の ニーズを把握した対応が必要と考えます。 専門家による疫学の詳細な研究は、わが国におけ る感染者数が今後も増加すると予想しています。今 私たちがしなければならないことは何でしょう か？HIV 医療で明らかにされてきた問題をひとつ ひとつ解決していくことがまず必要ですし、感染者 数、患者数の増加に対応できる HIV 医療体制を患者 の生活圏のレベルにまでしっかりと確立すること も必要です。抗体検査体制の整備も重要です。そし て蔓延を防ぐための予防対策の実践が急がれると 思います。皆様はどの様にお考えでしょうか？ ど ■ うか皆様のご意見、アイデアをお寄せ戴きます様に、 年「世界エイズデー」のキャッチフレーズ お願いいたします。 を、 ”AIDS, men make a difference”としまし UNAIDS(国連合同エイズ計画)は、2000 た。直訳すると、 「エイズ、男たちが差をつ ける」です。昔そんな男性化粧品の CM があ 【 連絡先】 りましたね。UNAIDS の説明は次のようで す。 『････男性なしでは HIV は広がる機会が ほとんどなかったであろう。世界の HIV 感 染の 70%は男性と女性の間で､さらに 10%は 男性同士の性行為で起こっているのである。 〒540-0006 別の 5%は薬物を注射する人たちの間で起こ 大阪市中央区法円坂 2-1-14 っているが､その 5 分の 4 は男性であ 国立大阪病院 る｡････』 総合内科/臨床研究部ウイルス研究室 このようにキャンペーンとは焦 点を当てます。 白阪琢磨 電話：06-6942-1331(内線 3327)FAX： ■ 06-6946-3652 ところが日本ではどなたが変えたのか 知りませんが、「エイズを知って あなたが E-mail：[email protected] 変わる わたしも変わる」と焦点ぼけになり Homepage：http://www.onh.go.jp/khac/ ました。日本の現状を踏まえて変えたのだそ うですが、変えられてしまう所が日本の現状 文献 1) 厚生科学研究補助金 HIV 感染症の疫学研究班 なのでしょう。 [TAKATA] 平成 11 年度研究報告書 <4> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 表：厚生省エイズ関係の研究班リスト 研究課題 開始 HIV 感染症の治療に関する研究(治療ガイドラインを 終了 所属 主任研究者 H12 H14 岡 慎一 国立国際医療センター研究開発部 H12 H14 田中 憲一 新潟大学医学部 日和見感染寄生原虫の治療薬の開発研究 H12 H14 仙道 富士郎 山形大学医学部 日和見感染症の治療に関する研究 H12 H14 木村 哲 東京大学医学部 H12 H14 出雲 周二 鹿児島大学医学部 血友病の治療とその合併症の克服に関する研究 H12 H14 松田 道生 自治医科大学生体機能分子学 HIV 感染症予防に関する研究 H12 H14 竹森 利忠 国立感染症研究所 エイズ発症阻止に関する研究 H12 H14 岩本 愛吉 東京大学医科学研究所 HIV 感染症の医療体制に関する研究 H12 H14 白阪 琢磨 国立大阪病院 HIV の検査法と検査体制を確立するための研究 H12 H14 今井 光信 神奈川県衛生研究所 H12 H14 島尾 忠男 エイズ予防財団 H12 H14 木原 正博 京都大学医学部 H12 H14 熊本 悦明 財団法人性の健康医学財団 H12 H14 武部 豊 国立感染症研究所 H11 H13 秋山 昌範 国立国際医療センター エイズに関する人権・社会構造に関する研究 H11 H13 樽井 正義 慶応義塾大学文学部 HIV の病原性決定因子に関する研究 H10 H12 田代 啓 京都大学遺伝子実験施設 HIV 病原性の分子基盤の解明に関する研究 H10 H12 山田 章雄 HIV 研究の評価に関する研究 H12 − 永井 美之 国立感染症研究所エイズ研究ｾﾝﾀｰ H12 H14 我妻 尭 国際厚生事業団 H12 H14 池上 千寿子 ぷれいす東京 H12 H14 大石 敏寛 動くゲイとレズビアンの会 H12 H14 五島 真理為 HIV と人権情報センター 含む) 妊産婦の STD 及び HIV 陽性率と妊婦 STD 及び HIV の出生児に与える影響に関する研究 HIV 等のレトロウイルスによる痴呆や神経障害の 病態と治療に関する研究 HIV 感染症の疫学に関する研究−世界の AIDS の 流行格差の要因の分析 HIV 感染症の動向と予防介入に関する社会疫学的 研究 “性感染症としての HIV 感染”予防のための市民啓 発を、各種情報メディアを通して具体的に実行す る研究計画 東アジア及び太平洋沿岸地域における HIV 感染症 の疫学に関する研究 日本における HIV 診療支援ネットワークの確立に 関する研究 エイズに関する非政府組織の活用に関するモデル プラン策定研究 エイズに関する普及啓発における非政府組織 （NGO）の活用に関する研究 エイズに関する普及啓発における非政府組織 （NGO）の活用に関する研究 エイズに関する普及啓発における非政府組織 （NGO）の活用に関する研究 <5> 国立感染症研究所筑波医学実験用 霊長類センター エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 REPORT 国連合同エイズ計画 2000年 世界のエイズ ★ 成人の 5 分の 1 から 4 分の 1 が感染している南ア 報道発表 フリカやジンバブエのような国々では、エイズは 15 最新の国連推計 才の子供たちの約半数の命を奪おうとしている。 エイズ流行が最も深刻な国々では、現在 15 才の 子供の 3 分の 1 以上がいずれエイズで死亡する ★ ボツワナでは成人の3 人に1 人が既に感染してお http://www.unaids.org/whatsnew/press/eng/durban260600.html 翻訳：広島エイズ・ダイアル 和泉志津恵 り、世界で最も高い有病率であるが、現在 15 才の男 監訳：広島大学医学部附属病院輸血部 高田 昇 の子の 3 分の 2 以上が若くしてエイズで死亡するで あろう。 ■ ★ 最も打撃をうけた国で、HIV/エイズは社会に幅 これらの所見は、最新の国連報告書に含まれて いる。報告書では、HIV 感染の現在の傾向が多くの 広い影響を与えながら、 人口統計の劇的な変化を起 国々で乳児、幼児及び成人の死亡率、平均余命、そ こしている。 して経済成長への影響を増大させると示している。 ★ 感染の広がりとその影響を減少させるために 地球的規模の流行に関する各国別の最新情報を含 は、大幅の資金投入が必要である。 む「HIV/エイズの地球規模の流行に関する報告書」 が 、 "HIV/ エ イ ズ に 関 す る 国 連 共 同 プ ロ グ ラ ム (UNAIDS)"によってまとめられ、7 月 9∼14 日に南 ■ 世界で最も打撃をうけた地域、特にサハラ以南のア フリカの一部では、HIV の蔓延が現在も続いているので、 死亡率の減少する時代に逆行して若年成人の死亡率が 急上昇し、最悪の影響を受けた地域の人口構成が劇的に イズ会議に先立って公開された。 ■ 変化している。裕福な国と少数の途上国では、エイズの ジュネーブでの報告書の公開に際して、 UNAIDS の事務総長である Peter Piot 氏は次のよう 原因ウイルスである HIV の伝播は落ち着いてきた。一 に警告した。「最も深刻な国々では、エイズによる 方で、サハラ以南のアフリカ 16 ヶ国では、15∼49 才の 犠牲は、社会の経済的及び社会的な構造を変化させ HIV 有病率はすでに 10%以上になってしまった。 ■ アフリカのダーバン市で開催される第 13 回国際エ ています。HIV が最も流行している国々において、 HIV は若年成人の 3 分の 1 以上を殺すでしょう。し これらの国々は、罹患率がこのように高いのに かし総合的な対策は、本来できる中のほんの一部し もかかわらず、エイズの人口統計への影響を過小に かできていません。私たちは、これまでやってきた 発表している。エイズにより死亡する確率は、有病 ことより、遙かに大きな規模で、この危機に対処す 率が示すよりも系統的に高い。最新の控えめな解析 る必要があるのです。 」 結果でも、これらの国々が、ここ 15 年間の HIV 新 規感染率を半分に減らしても、この関係は変わらな いという。たとえば、成人の 15%が現在感染してい るとすると、現在 15 才の子供の 3 分の 1 以上はエ イズで死亡するであろう。成人の有病率が 15%を越 える国々では、予防プログラムが成功して、HIV の 感染リスクを半分に抑えられたと仮定しても、エイ ズによる死亡の生涯リスクは、それよりなお大きい。 <6> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 長期の人口統計的な影響は、社会の安定を脅かす ■ Dr.Piot は語る。 「エイズによって、貧困がどん ■ 発展途上国では、主に男女間の安全でないセック どん進んでいます。HIV の広がりを抑制し、社会の スによって HIV の伝播が起こっているが、大半は平 発展に対するエイズ流行の影響を軽くするために 均すると 20 代や 30 代までに HIV 感染して、約 10 年 は、より多くの資源の必要性が増えています。借金 後にエイズで命を落とす。その結果、生産力のある就 からの開放とエイズ流行からの開放の 2 つを結びつ 業者人口の減少や、社会から最も援助を必要とする高 ける時期がきたのです。 HIV/エイズの 95%を抱える発展途上国は、合計約 年齢と幼年齢層に属する人口割合の増加が、社会の不 2 兆米ドルの負債を抱えています。なかでもアフリ 安定性に重要な影響を与える因子となりつつある。 カが最優先です。なぜなら HIV 感染者が最も多く、 ★ 流行が始まってからこれまで、15 才未満の子供 エイズによる死亡者が最も多く、大半が借金を抱え たち計 1,320 万人が、エイズのために母親か両親を ている貧しい国々の地域だからです。 失った。 アフリカの政府は、保健や教育に費やす金額より 4 倍以上の借金を返済しています。もし国際社会が ★ アフリカのある地域では、エイズ流行が地域の基 幾らかの対外債務の棒引きを行えば、これらの国々 礎学力を損ないつつある。つまり、学費を削り、幼い は、貧困の緩和とエイズの予防とケアに再投資する 子供たちを労働へ駆り立て、定年退職前の教師の生命 ことができます。もしそうでなければ、貧困はエイ を犠牲にしている。コートジボアールでは、教師死亡 ズ流行の炎をあおぎ続けるだけです。 」 の 10 人のうち 7 人までが HIV によるものである。ザ ンビアでは、1998 年の 10 ヶ月だけで 1,300 名の教師 を失った。その数は、毎年訓練される新任教師の 3 分 の 2 に相当する。 ★ 多くの発展途上国では人口の 5 分の 4 が農業で生 HIV 感染率は多くの国々で増加し続けている UNAIDS と世界保健機構(WHO)の推定による 計を立てているが、深刻な崩壊に直面している。たと ■ えば、西アフリカでは、現金収入の農作物と食品の栽 と、最も深刻な流行が見られる一部のサハラ以南の 培が減少していると報告されている。 アフリカでは、成人と子供の HIV 感染者 2,450 万人 が生存しており、15∼49 才の感染者の割合は多くの ★ 産業ではエイズの影響がすでに根底まで及んでい 国でなお増加している。カメルーン、ガーナ、南ア る。あるケニアの農園では、エイズの発病例や健康に フリカのような国々では、世界で最大の 420 万人が かかる費用は、近年 8 年間で 10 倍もの増加を示した。 HIV/エイズが生存し、成人の有病率が過去 2 年間に 1.5 倍以上にはね上がった。 ★ HIV 関連疾患の医療ケアの必要性が増えたため、 その地域のすべての国々において、15∼24 才の 裾野が広がった医療サービスに重い負担をかけてい ■ る。タイからブルンジに至る国々では、大きな市中病 若い女性の HIV 有病率は、同年代の若い男性より普 院の 40∼70%のベッドを HIV 陽性患者が占めている。 通 2 倍から 3 倍高い。15∼19 才の年齢層では、性別 同時に保健部門は、エイズのために人的資源を次々と による違いがより大きい。幼い頃に合意の上あるい 失っている。ザンビアで行われたある研究では、10 は強要されて性交をする少女は、特に感染の被害を 年間の病院スタッフの死亡数が 13 倍増加し、そのほ 被りやすい。それは、彼らは性器が未熟であるばか とんどが HIV によるものだったと報告している。 りでなく、彼らのパートナーはしばしば感染してい そうな年上男性だからである。 <7> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 他の大陸でも流行は勢いを失っていない 希望の兆しもあるが、早く大規模な対応が必要 ★ アジアやラテンアメリカの数カ国では、HIV の ■ 全体の状況は酔いが醒めてしまうものだが、 予防計画が採択され、異性間の性行為による感染率 UN エイズの報告書には世界は流行に対して無力 増大の脅威を今ではせきとめている。一方、15∼49 ではないことを示す新しい情報が掲載されてい 才の 2%以上が感染しているインドの人口過密州の る。何年も前からエイズ流行に堅実な手段で戦っ いくつかでは、安全でない男女間のセックスが、流 てきた国々は、HIV やエイズの率が減少したり低 行の拡大に貢献している。アフリカ以外で世界のど くとどめたりしているし、HIV やすでにエイズ発 こよりも成人の HIV 有病率の高いバハマやハイチ 病した人々が受容され、苦悩が減るという成果を のカリブ諸国でも、異性間の感染が優勢である。 あげている。後から同じような手段をとり始めた 国々は、同じような利益が期待できる。 ★ HIV は注射薬物使用者や男性とセックスをする 男性の間にしっかり食い込んでいる。世界規模では、 ★ 十分ではないにせよ、エイズ教育と情報キャ 注射薬物使用者はウイルスに曝露されつづけ、多く ンペーンの結果、セックスを始めるのを遅くする の場所で少なくとも 3 人に 1 人の割合で感染してい とか、行きずりのパートナーの数を減らすとか、 る。最近の 2 年間に HIV に感染した成人の相対的な コンドームを使うようにするなど、色々な予防手 割合はバルト海沿岸諸国が急峻な増加をみせてい 段をとる若者たちの数が増えてきたことは励み るが、成人の 100 人のうち約 1 人が感染しているウ になる。 クライナやロシア共和国の実人数がはるかに多く、 まだ増え続けている。男性とセックスをする男性の ★ 発展途上国や国際的基金提供機関は、エイズ 間では、HIV の有病率は多くの場所で 15∼20%であ 関連のケアを有効な投資としてみなし始めてい り、新規感染率が減少しているという徴候はない。 る。つまり HIV/エイズに感染者には直接的な利益 が及び、社会全体にはエイズ予防という間接的な ★ 国民所得が高い国々とラテンアメリカの一部分 副産物があるためである。多種多様な共同ベンチ では、高価な抗 HIV 薬のお陰でエイズによる死亡数 ャーが、ケアとサポートに接しやすくするために が劇的に減少している。しかし、自己満足などの要 門戸を開いている。たとえば、ラテンアメリカと 因のせいで、危険な性行動が増えているという明ら カリブ諸国では、HIV 関連の薬や必需品に支払わ かな証拠がある。サンフランシスコでは、複数のパ れた金額を多国間調査を行って大きな価格差が ートナーを持ち防護のない肛門性交をするゲイ男 あることを明らかにし、薬品会社と折衝して値下 性の割合が、1994-1998 年の間で増加した。これは げ交渉に成功した。 直腸の淋病が何年もかかって減少していたのに、急 増したのとまったく並行している。 ★ タイで成功したキャンペーンに影響されて、 カンボジアはシアヌークビル市で、売春では 「100%コンドームを使う」ことを勧める試験的な 計画を始めた。男性客(軍人、警察官、2 輪タクシ ー運転手)の回答では、売春婦との間では、たった 2 年前のコンドーム使用率は 55％未満だったが、 今では 65∼75%が使うと報告している。一方、売 春宿を基盤とする売春婦からも同じような高い 使用率が報告されている。 <8> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 ★ マラウィとウガンダからの経験が示すように、高 第 1 3 回国際エイズ会議 い HIV 有 病 率 を も つ 社 会 で さ え 、 micro-credit http://hiv.medscape.com/conferences/durban2000 schemes(少額信用貸し付け計画)が非常な成功を収め ることができる。つまり、小さな商売を始めたい人や、 http://www.aids2000.com/ 返済ができそうな人に少額の貸し付けをする計画は、 貧困を軽減しエイズによる経済的な影響を緩和する ■ 第 13 回国際エイズ会議は 2000 年 7 月 9 日から 重要な役割を果たすことができた。 14 日にかけて南アフリカ、ダーバン市で開催され ました。MedScape はエイズ関連記事を最も豊富に 掲載しているサイトの１つで、国際会議のまとめも ★ 初めての性交の時にコンドームを使う割合が非常 掲載されています。初めて MedScape のサイトに入 に高くなったのはブラジルである。ブラジルでは政府 るときは簡単な登録が必要ですが、料金はかかりま が HIV 予防、ケア、そして感染者の権利擁護に積極 せん。医療従事者にはぜひお勧めです。 的な推進を行ってきた。1986 年には、若者が初めて セックスをするときにコンドームを使うのは 5%未満 であった。ところが 1999 年では 50%近くなっており、 ■ 第 13 回国際エイズ会議の事前登録は 8000 人だ ったそうです。会議は単に基礎医学、臨床医学的な 高学歴の男性では 70%を越えていた。 事柄だけではなく、教育、社会、政治、文化に及ぶ 幅広い発表が行われました。医学的な面では、びっ ★ ザンビアの首都ルサカで行った最近の調査では、 くりするような大ホームランはみられず、いくつか 15∼19 才の HIV 感染妊婦の比率は、過去 6 年間でお のシングルヒットだったようです。少し前から純粋 よそ半分に減った。ザンビアはウガンダが歩んだ流れ な医学的な新発見や新知見はこの会議ではあまり に従うかもしれないという希望がもてる。即ち、若い 出なくなりました。むしろ他の学会や国際会議に発 都市に住む女性の感染率の下降が流行が逆向きにな 表の場が移りました。 ったことを予告した。成人の HIV 有病率のウガンダ の感染率は、1990 年代初期の 14%に近いピークから ■ アフリカで初めての、あるいは発展途上国で初 現在ちょうど 8%を越えるくらいに下降している。 めての国際エイズ会議であったというのが一番大 きな意味でしょう。南アフリカは長い間アパルトヘ イトの問題で苦しんできました。極貧から富裕層ま であり、富裕層についてみれば世界でトップレベル の医療も受けることができ、国内に各種の産業基盤 ■ 「流行に対して世界は無力ではないことを証明す ることによって、希望の灯火を燃え続けさせています。 もありました。この地を平和的に共存していくこと ができる、民族共生の象徴として国際エイズ会議が とはいえ、これまでのところ、我々の成果はバラバラ あったと思います。 で系統だっていません。すべてのところで流行の満ち 潮を変えるために、国家予算と国際的開発援助からの ■ 国内 400 万人とも推定される HIV 感染者を前 資金を飛躍的に増やして、あらゆる努力をする必要が にして、南アフリカのムベキ大統領は「HIV だけが あるのです。 」と Dr.Piot は言っている。 エイズの原因ではない」と宣言し、物議をかもしま UN エイズの報道発表記事をもっと詳しく した。HIV 感染予防の努力を遅らせ、HIV 検査を遅 知りたい人は、UNAIDS のウェブページ らせ、HIV 治療を推進せず、HIV 母子感染予防がで http://www.unaids.org きません。結果として多くの国民を失うことになる をご覧下さい。 と予想されます。[TAKATA] <9> エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 GUIDELINE ◆ アメリカ 文書の入手先は次の通り。PDF 版は 100 ページ あります。 成人用と小児用の抗 HIV 療法の ガイドラインが変更された http://www.hivatis.org/guidelines/adult/pdf/A&ajani.pdf ウェブ： http://www.hivatis.org/ 【HTML 版】 【PDF 版】 http://www.hivatis.org/trtgdlns.html#AdultAdolescent/ ■ アメリカ保健福祉省の公式な HIV 治療指針が改 訂されました。ATIS(HIV/AIDS Treatment Information ◆ 日本語版（木村哲先生監訳）はエイズ治療薬研究 Service)のサイトには、これまでのガイドラインが、 班に掲載されています。 PDF版で合計683KB あります。 古いものから新しいものまで掲載されているので、変 http://www.iijnet.or.jp/aidsdrugmhw/text/1aids/e/1_e.htm 遷をみることができます。新しい抗 HIV 薬が市販さ れ、薬剤の副作用を勘案し、薬剤の位置づけや治療の 考え方を修正しています。EBM(証拠に基づく医療)と して、よりきめ細かく複雑になっています。 小 成 人 と 思 春 期 の H IV 感 染 者 用 の 抗 H IV 薬 使 用 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 小 児 H IV 感 染 症 の 抗 H IV 薬 使 用 に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 原題：Guidelines for the Use of Antiretroviral 原題：The Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents Agents in Pediatric HIV Infection 作成者：Panel on Clinical Practices for Treatment 作成者：Working Group on Antiretroviral Therapy and of HIV Infection Medical Management of HIV-Infected Children ◆ 新しいガイドラインには「治療のゴール」をかか ◆ 前回の小児ガイドラインは 1999 年 4 月 15 日でし げています。 1．血漿ウイルス量を可能な限り長期間、検出限界以 下に抑え続けること。 療法におけるアンプレナビル(キッセイ薬品、商品名 プローゼ)の使用、そして小児における抗 HIV 薬耐性 2．患者の免疫能の回復と維持すること。 検査についての情報が含まれています。アメリカでは 3．患者の人生の質を高めること。 アンプレナビルは液剤(15mg/mL)とカプセル(50mg と 4．HIV に関連した疾患や死亡を減らすこと。 ◆ た。今回は 2000 年 1 月 7 日版となっています。併用 150mg)があります(日本は 150mg カプセルだけ)。 これらのゴールを達成するための方法として、 次のことを勧めています。 ◆ ガイドラインは PDF 形式と HTML 形式で示さ れています。PDF 版は 61 ページです。 1．患者の治療アドヒアランスを最高にすること。 【PDF 版】 2．可能な限り“患者にやさしい”治療法を選ぶこと。 3．将来のオプションを考慮に入れた合理的な順序で 薬剤を処方すること。 http://www.hivatis.org/guidelines/Pediatric/Text/ped_12.pdf 【HTML 版】 http://www.hivatis.org/guidelines/Pediatric/Text/i 4．治療失敗の時には薬剤耐性検査を利用すること。 ntroduction.html?list < 10 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 NEWS 献血の HIV 遺伝子検査実施 抗 HIV 薬の効果が減ってしまう健康補助食品 「 エイズ検査希望者を吸い寄せる効果」心配 西洋オトギリ草を使っていませんか？ ■ HIV 抗体検査で合格していた献血の血液が輸 ■ 患者さんは病院で処方される薬以外に、色々試 血されて、HIV に感染したケースは 3 例確認されて しているものです。 「他の薬を飲んでいませんか？」 います。 「日本赤十字社」は、感染を防ぐために HIV、 と質問しても、民間薬、健康食品は薬として意識さ HBV(B 型肝炎ウイルス)、HCV(C 型肝炎ウイルス) れない可能性があります。 の遺伝子増幅を同時に実施する新しい検査法を導 HIV プロテアーゼ阻害剤であるインジナビル 入しました。遺伝子である核酸を増幅することから、 ■ NAT(Nucleic Acid Amplification Test)と呼んでいます。 の血中濃度が、西洋オトギリ草の服用により半分に なるという論文が LANCET に掲載されました。こ ■ 日赤では 1999 年 7 月から全国で献血された 320 の西洋オトギリ草、セントジョーンズワートは健康 万人分の血液について、この NAT を用いて調べま 補助食品として販売されています。抗うつ、不眠、 した。その結果、2000 年 7 月までに関西地方で献血 ダイエットのイライラ緩和などに効果があります された二人の血液から、相次いでエイズウイルスが が、医薬品ではありません。 見つかったということです。 HIV に感染すると、 HIV 抗体は平均 20 日前後で検出できるようになります。 ところが NAT では、その 1 週間ぐらい前のウイン ドウ期間でも検出できるのです。今回見つかった 2 例も、従来の抗体検査ではすり抜けていたものです。 ■ NAT は北海道、東京、京都にある 3 ヶ所の日赤 の施設で実施します。検体を急送し、夜を徹して検 査を実施し、その結果を各地の血液センターに回答 します。大量自動処理機器とコンピュータが活躍し ます。検査で合格にならないと出庫できません。特 ■ ファンケル¥1500、オージービー¥3800、日本フ に採血から 72 時間の有効期間と定められている血 ァミリー「ケア−ジョンズワート」¥5800、マルマ 小板製剤の需給が非常に厳しくなり、臨床側の計画 ン¥4800、リアルネット¥5800、ミナト製薬「リー・ 的な使用が求められます。 ラックス」¥4800、コネクト「スィートドリームズ ハーフサプリメント」¥3800 コネクト「気分満点」 ■「保健所検査では抗体どまりだけど、献血では遺 ¥2800 伝子検査もする」という話が、「遺伝子検査を受け ズウォルト」¥3000 るために献血する」「検査が陽性だったら告知され トギリエキス粒」¥12000 マンナンフーズ「気持ち る」というように伝えられると、かえって危険な供 がラク」¥4800 血者を吸い寄せてしまう磁石のような効果が生ま ナチュラル・プロダクツ「セントジョーン 皇漢薬品研究所「セイヨウオ ※医薬品使用上の注意、改訂情報 (平成 12 年 5 月 10 日指示分) れるのではないかと、関係者は心配しています。 【TAKATA】 < 11 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 ■ セイヨウオトギリソウの使用上の注意 http://www.pharmasys.gr.jp/kaitei/kaitei20000510.html#1 ビルコは、エイズウイルスの遺伝子配列と薬品 の効果などについて約四万件のデータを持ってお り、新たな患者のエイズウイルスの遺伝子配列 【医薬品名】 フェノバルビタール、フェノバルビ (genotype)と比較することで、その患者に最適な薬 タールナトリウム、フェニトイン、フェニトインナ 品を予測できます。また、患者のエイズウイルスを トリウム、フェニトイン・フェノバルビタール、フ コピーして組み替えウイルスを作って細胞の中で ェニトイン・フェノバルビタール・安息香酸ナトリ 増殖させ、これに薬品を作用させて、効果のある薬 ウムカフェイン、カルバマゼピン、ジギトキシン、 品を探す検査(phenotype)も行います。 ジゴキシン、メチルジゴキシン、アミノフィリン、 料金は genotype が 55,000 円で検査期間は約 1 コリンテオフィリン、テオフィリン、塩酸アミオダ ■ ロン、硫酸キニジン、ジソピラミド、リン酸ジソピ カ月。phenotype は 95,000 円で約 2 カ月かかるそう ラミド、塩酸プロパフェノン、リドカイン(抗不整 です。抗 HIV 薬は副作用がなければ数ヶ月単位で変 脈用注射剤)、ワルファリンカリウム、シクロスポ 更を検討するものです。検査会社は「無駄な投薬を リン、タクロリムス水和物(経口剤、注射剤)、アン 続けるコストを考えれば、高い検査代とは言えな プレナビル、硫酸インジナビルエタノール付加物、 い」と言っているようです。 エファビレンツ、メシル酸サキナビル、メシル酸デ ラビルジン、ネビラピン、メシル酸ネルフィナビル、 ■ 専門のサイトも現れました。 http://www.viral-resistance.com/ リトナビル 薬剤耐性 HIV 検査法を実施している会社のサイ 【措置内容】 トは次の通りです。どの会社のどの検査が、どのよ 以下のように使用上の注意を改めること。 うに優れており、優勢になっていくかは、今後の評 ［相互作用］の「併用注意」の項に「セイヨウオトギリ 価に委ねることになるでしょう。 ソウ（St.John's Wort，セント・ジョーンズ・ワート）含 有食品〔本剤の代謝が促進され血中濃度が低下するおそ れがあるので、本剤投与時はセイヨウオトギリソウ含有 <遺伝子型(シーケンス法)と表現型> 食品を摂取しないよう注意すること。 〕 」を追記する。 1．Virco 社 http://www.vircolab.com/services/ キット名：Antivirogram, Vircogen II HIV 薬剤耐性検査をＳＲＬが受注開始 2．Virologic 社 http://www.virologic.com/ キット名：PhenoSense HIV, GeneSeq HIV ■ 医療検査の受託会社エスアールエルはエイズ <遺伝子型(点変異法)> ウイルスの遺伝子を分析し、患者に最適なエイズ薬 1．VisibleGenetics 社 を割り出す検査を、2000 年 7 月 10 日から医療機関 http://www.visgen.com/ 向けに受注を開始しました。血液検体をアイルラン キット名：Trugene ドのバイオ企業ビルコ社(Virco)に送って解析しま す。採血は EDTA で 5∼10ml です。詳細は SRL の 担当者にお聞き下さい。 < 12 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 「 AIDS Clinical Care」誌 BMS 社が配布 エイズ学会 ■ ブリストル・マイヤーズスクイブ(BMS)社では 専門分野を超えた「対話」の場へ 2000 年 6 月から、 医療関係者を対象に 「AIDS Clinical 第 14 回日本エイズ学会学術集会・総会 Care」誌(以下、ACC 誌)を配布することになりまし http://www.lapjp.org/aidsgk14/ た。ACC 誌は N Engl J Med 誌で有名なマサチュー セッツ医学会出版部の発行で、編集長はボストン大 学の Deborah Cotton 教授です。 ■ 巻頭の Feature Topic は、その時々に注目されて いる臨床的な話題のレビュー記事です。 Antiretroviral Rounds というのは「この症例をどう治 療するか」という擬似症例検討会のような記事です。 Research Note は４∼５編の抄読記事です。 ■ 配布されるものは見開き２ページの日本語抄 日時：2000 年 11 月 28 日∼30 日 訳とコメントがつくことになりました。ご希望の方 会場：京都テルサ は、お近くの BMS 社の情報担当者にご依頼になっ て み て く だ さ い 。 BMS 社 の Ｈ Ｐ は 、 ■ http://www.bms.co.jp です。 第 14 回日本エイズ学会学術集会・総会 が開催されます。会長は速水正憲先生(京都 [TAKATA] 大学ウイルス研究所エイズ研究施設感染病 態研究領域教授)です。速水先生は今回、３ つの工夫をされました。 「ワークショップ重 AIDS Clinical Care のウェブ 視」、「一般演題発表は口頭とポスター両 http://www.accnewsletter.org/index.asp 方」、「交流会(Get-together)」です。基礎、 臨床、社会の幅広い参加者があるためです。 会場は３会場に絞り、会期も３日目の夕方 まであります。プログラムはホームページ で公開されています。皆さん、京都で会い ましょう。 < 13 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 REVIEW ジ ド ブ ジ ン 治 療 を 受 け た H IV 感 染 女 性 の 周産期感染の危険因子 【まとめ】 ジドブジン治療を受けた女性とその子 原題：Risk Factors for Perinatal Transmission of の危険を知る最も良いマーカーであった。HIV RNA Human Immunodeficiency Virus Type 1 in 量を 500 c/mL 以下に減少させる抗ウイルス療法が Women Treated with Zidovudine 周産期感染の危険性を最小にし、なおかつ母体の健 供の中では、母体の血漿 HIV RNA 量が周産期感染 康を改善する方法であると思われる。 著者：Lynne M. Mofenson ら、 PACTG Study 185 Team ＜コメント＞ 出典：N Engl J Med 1999;341:385-93. 1994 年に HIV 感染が判明した妊婦に AZT を投与 することにより HIV の母子感染の確率を 3 分の 1 【背景】 ジドブジンを妊婦に使用するようになる前 に減少させることがわかり、ガイドラインができま の時代には、ヒト免疫不全ウイルス(HIV-1)の周産期感 した。AZT を妊婦に投与しても感染する例としない 染に関する母体、児、および産科的な危険因子につい 例があるのは、どういう要因によっているのかを明 て記載されている。しかしジドブジンを投与された母 らかにしたのが本研究です。母体の血漿 HIV RNA 児の感染危険因子については詳しくわかっていない。 量を比較してみると、予想通りウイルス量が多い例 で感染が起こりやすいことが明らかになりました。 【方法】 われわれはジドブジン治療を受けた 480 HIV 感染が判明した妊婦に、HIV RNA 量を検討せ 人の妊婦とその新生児について、周産期の感染危険 ずに盲目的に AZT のみを投与し続けることは、よ 因子を知るため、母性、産科、新生児の特徴そして くないと思わせる成績です。[TAKATA] ウイルス学と免疫学的な検査値について調査を行 った。対象者は周産期感染の予防に関する受動的な 免疫学的防御に関する第三相試験の参加者である。 【結果】 単変量解析では、周産期感染の危険は次 の因子と関連があった。すなわち基礎値における母 体の CD4+数が低下していること、基礎値および出 産時における HIV(p24)抗体値の低下、基礎値および 出産時の HIV-1 量の増加、基礎値および出産時の HIV-1 RNA 量の増加、出産時における絨毛羊膜炎の 存在であった。多変量解析では、基礎値における HIV-1 RNA 量(感染に関するオッズ比は、1 ログ増 える毎に 2.4 であり、 95%信頼限界は 1.2-4.7; P=0.02) と、出産時の HIV RNA 量(オッズ比 3.4、95%信頼 限界は 1.7-6.8; P=0.001))が唯一の独立変数であった。 基礎値の HIV RNA 量が検出限界である 500 c/mL 以 下であった 84 名の母親、そして出産時が検出限界 となっていた 107 名の母親では、周産期感染はみら れなかった。 < 14 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 REVIEW ◆ 血中のウイルス量が少ないほど 異性間感染の危険性が低下する され、パートナーにその事実を伝えるよう励まされ た。コンドームが配布され、HIV 検査やカウンセリ 原題：Low Blood Levels of HIV Reduce Risk of ング、そして健康教育が提供されたのにも関わらず、 Heterosexual Transmission 以前は感染していなかった 90 人(22%)もの人が HIV 著者：Gregory Roa 出典：NIH NEWS 陽性者は研究の途中であっても、個別に告知を 陽性になってしまった。 March 29, 2000 ウェブ：www.niaid.nih.gov ◆ 参考：T Quinn et al.：Viral load and heterosexual 受診の度に採血を行い、 後で PCR 法による HIV transmission of human immunodeficiency virus のウイルス量を調べたところ、ウイルス量が高いこ type 1. N Engl J Med 2000;342(13):921-29 とが HIV の感染率の高さに関係があることを見い だした。HIV 感染のパートナーから新しい感染が起 血中の HIV 量が少なければ少ないほど、異性の こるうちの 80%は、元の陽性者の血中ウイルス量が パートナーに性行為でウイルスを感染させる危険 1mL あたり 10,000 コピイ以上の場合であった。血 性が低下することが、米国国立衛生研究所(NIH)の 中のウイルス量が 1mL あたり 1,500 コピイ以下の場 研究資金で行われた多国籍共同研究で明らかにな 合には、相手に感染させた例は見られなかった。 ◆ った。個人の血中ウイルス濃度と異性間の性行為に よる HIV 感染の危険性を調べた、最大規模の調査で ◆ Quinn 医師は、 「ウイルス量が多いほど母子感染 ある。 が起こりやすいと言う研究結果があるけど、私たち の結果も驚くほど一致しているのです。理論的には この研究はウガンダの Rakai 地方という田舎で 予防薬の投与が周産期感染の減少に役立ったよう 実施された。研究では HIV 陽性の男性 228 人と、女 に、HIV のウイルス量を減らせる抗 HIV 薬の投与 性が陽性の 187 人の 415 カップルを前向きに調査し が異性間性行為による HIV 感染に対しても有効で た。Rakai プロジェクトは HIV の感染予防の男女の ある可能性があります。しかし、それは確認する研 パートナー長期観察の対象であった。対象者には全 究がもっと必要です。 」と述べた。 ◆ 員無料のコンドームが配られ、任意匿名の HIV 検査 とカウンセリングが受けられ、治療や HIV 感染予防 ◆ ウイルス量とは別に他の重要な HIV 感染危険因 教育も受けられることになっていた。ただこのウガ 子についても調査を行った。全体としては、男性か ンダの田舎にあっては、抗 HIV 薬は入手できない。 ら女性への感染率と女性から男性への感染率が統計 学的に差がないことを見いだした。ただし割礼を受 研究チームは 10 ヶ月毎に 30 ヶ月までカップル けた男性では HIV 感染を受ける確率が有意に低いこ を訪問し、同様に個別のセックスに関するインタビ とがわかった。さらに 15 才から 19 才の間の若いカ ューを行った。研究者らは行動調査(例えばコンド ップルほど、HIV 陽性か率が高いこともわかった。 ◆ ームの使用、性的パートナーの人数、性行為の回数 など)、一般の健康歴、エイズ関連の症状や徴候、 割礼の有無など多様な因子について評価を行った。 対象者は HIV や性感染症の評価のため、定期的な血 液や尿の検査、そして女性の場合は自分で採取する 膣の塗抹標本などを集積した。 < 15 > エイズ UPDATE ジャパン【全国版】Vol.2No.1 2000/10 WEB 吉崎班 HIV 全国拠点病院実態調査報告書 厚生省科研成果データベース http://webabst.iph.go.jp:8890/ 編集：ケアーズ 発行：HIV 医療実態調査実行委員会、 ■ 吉崎班(主任研究者 吉崎和幸) http://cares.here.ne.jp/default.htm 厚生科学研究班の主任研究者が書いた研究の まとめが、国立公衆衛生院の図書館が運営するウェ ブに掲載されています。残念ながら現在読めるのは 内容：全国の HIV 拠点病院の実態調査を、 「1999 年 平成 10 年度分です。どんなによい内容も非常に遅 度のアンケート集計結果および考察」、「3 年間のア れて掲載されるので、早く成果を役立てるとか学術 ンケート集計結果および考察」という構成で書かれ 的な価値など重視されていないようです。 ています。カラーで 140 ページ、PDF 版の大きさは、 3,358KB です。相当大きいファイルですから覚悟し 大鵬薬品 てください。各ブロック拠点病院の評価が指標と共 http://www.taiho.co.jp/myfemy/ に記載されています。 ■ 特定企業の名前をあげますが、大鵬薬品では エイズ予防情報ネット 女性用コンドーム「MyFemy」を発売しました。 http://api-net.jfap.or.jp/index.htm 女性が積極的に主導権をもった使用という意味が あるように思います。装着には練習が必要です。 ■ エイズ予防財団が厚生省の委託により管理してい 男性同士の性行為にも使用できるようです。 る情報サイトです。内容は、トピックス、相談・検査・ 治療情報、予防関連資料室、リンク集、厚生省情報、自 J-AIDS（ジェイエイズ） 治体情報、 （財）エイズ予防財団、日本エイズストップ 基金、お知らせ、ご意見・ご希望、となっています。 http://www.egroups.co.jp/group/jaids ■ 厚生省情報は公的な文書類を入手しにくい人にと っては便利です。例えば、エイズ動向委員会報告、関連 事業予算、関係法令などがあります。トピックスには、 第 13 回国際エイズ会議に派遣された参加者の報告集 もあります。 HIV 疫学研究班(木原班)の報告書 ■ J-AIDS はメーリングリストです。医療者、ケア提 http://www.acc.go.jp/2000ekigaku/eki_index.htm 供者、教育、行政、ボランティア、マスコミの方に加 ■ 関わっているメンバーが多く多士済々です。ダ え、感染者も参加しています。参加者自身が記事を書 イジェスト版です。もちろん別に書籍版があり、と きますので、情報は一番早いです。感想や意見交換も ても分厚くて重いものです。特に行動科学のところ 盛んです。未確認情報や間違った情報が載る可能性も は、日本人の性行動をみつめた貴重な資料です。 ありますが、取捨選択は自己責任になります。 < 16 >
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