認知運動療法フォーラム 第４回認知運動療法フォーラム る 昌・鶴埜益巳・宮口英樹 兵庫県出身。理学療法士。日本認知運動療法研 小川 プロフィール 対談者 はい。小川さんとお話しする中で、認知運動療法の認知過程の『判 します。 していただくという予定になっています。では、宮口さんお願い 後、理学療法士の小川さんと最近の知見を踏まえながら、対談を ず、作業療法士の宮口さんに話題提供者となっていただき、その イトルで認知運動療法フォーラムを組ませていただきました。ま 今回の合同勉強会に、『われわれは何を見ているのか』というタ 情動の働きについて われわれは何を見ているのか ～目に見えない主観をいかに治療に生かすか～ 鶴埜 宮口 断』が気になるということになりました。思考の最終プロセスで ある『判断』、いわゆる意思決定です。例えば注意力の低下で、 判断のミスが出ることがあります。イメージの力が弱まると、注 意や判断に影響してくる可能性があります。では、注意力が上が あつし） 昌（おがわ 小川 究会理事。YMCA 米子医療福祉専門学校理学療法 士科卒。聖マリア病院、出雲市立総合医療セン ターを経て、2007 年より YMCA 米子医療福祉専 門学校理学療法士科に勤務。 1 認知運動療法フォーラム くる場合もあって、もし不利な山ばかりをめくっていくと、最終 山は一枚あたりの賞金が１万円、ただし、マイナスの罰金が出て と判断力が上がるのか、低下するとそうではないのか、もう一度 的にはマイナスになるよ うになって います。罰金が 枚あたり 見 直 し て み る 必 要 が あ る と 思 う の で す 。 患 者 さ んも そ う で す が 、 万５千円入っているんです。もしかしたら１、２枚目はいいけ をさせていただきたいと思います。名前は聞かれたことがあるか に、スライドを使って、いくつかの研究を紹介しながら話題提供 の と き の 患 者 さ ん の 気 持 ち は ど うか と い う とこ ろ に つ いて 最 初 関係性の中で、注意力が高まるような関わりができているか、そ どのように影響するのか気になります。セラピストと患者さんの わいているときですよね。そのときの、情動の働きが認知過程に こで、人は繰り返してめくっていくとどういう反応をしていくか、 と、最終的には ない。 獲得する賞金が先ほどの半額の５千円ですが、罰金のあたりが少 には もしれない。そうすると不利な山ばかり選択していると、最終的 ど、３枚目を開けたら、マイナス５万円払わなければならないか 枚めくってマイナス２万５千円になる。一方、有利な山は、 もしれませんが、神経学者のアントニオ・ダマジオ（註１）とい 枚めくって２万５千円の賞金が得られます。そ 枚あたりの罰金は２万５千円ですから、こちらばかりだ 10 10 10 大阪府出身。理学療法士。日本認知運動療法研 究会理事。藍野医療技術専門学校理学療法学科 卒。2007 年７月から 2008 年３月まで認知神経 リハビリテーションセンター（イタリア・サン トルソ）にて、実践的研修を受ける。現在は高 枚めくっていくんですけれども…これは、最近、よく神 プロフィール 役割を明らかにしていく研究をされていまして、感情に流されな い理性的な判断、例えば、コンピュータはそうなんでしょうが、 コ ン ピ ュ ータ が 常 に 正し い 判 断 がで き る と 我々 が 感 じ ら れ な い 知医療学院、理学療法学科に勤務。 の は なぜか と い った テー マ につ いて 述べています。この違いは、情動的な 判断が存在するからで、我々は、理性 的な判断をしていると思っていても、 情動の役 割が 大きく関わ っていると 言っています。彼が最近提供している ますみ） 益巳（つるの 鶴埜 テストで、アイオワ・ギャンブリン グ・テストというものがあります。説 明しましょう。ここに４組のカードが あります。このうちの２枚は有利な山 で残りの２枚は不利な山です。不利な 2 これを 注意が向くときって、好きなことをやっているときとか、意欲が 10 う方がいらっしゃいます。ダマジオは、こういった情動の本来の 12 100 認知運動療法フォーラム 経心理学なんかでも出ています。ここで興味深いのは、前頭葉の 枚めくっていきます と書いている症例が、この 腹 内側部というところを 損 傷している患 者さんはどういう 風 な 反応をするかということです。この 内側部を損傷した患者さんです（図１） 。 と同じ部位を損傷している患者さんは これをパーキンソン病 以下、 いわゆるリスクの高い選択を続けていく可能性が見られてくる。 よ う なカードの 選 択をしている。ですから 、損傷部位によ って 、 腹内側部以外のところを損傷している患者さんは、健常者と同じ 同じような傾向を示すことが報告されています。ところが、この をするんですね。ここの るに、負けたらたくさん取り返そうと思ってまた負けていく選択 と、最終的には、罰金がかさんでマイナスになっています。要す 100 EVR ) の患者さんに対して、やってみ 大学大学院保健学研究科教授として勤務。 ( 群の場合に て い く んで す ね 。 ところ が 、し ば として 、有利な山を 選択して 勝 っ スになると、なんとか取り戻そう けがこ んで きてト ータルで マイナ を 選 択す る んで す 。 とこ ろ が 、負 と 、 最初 儲 けて やろ うと 不 利 な 山 です（註２） 。私たちがやっていく 情 を 読 み 取 る 能 力 が 少 な い と い う のが あ り ま す 。 幸 福 や 悲 し み 、 うも生じていない。という知見がみられています。それから、表 い。例えば、『もし負けたらどうしよう』という生体の反応がど たら、ギャンブルをするときドキドキしますよね。それが起きな 動の起こり方が少ないことがわかりました。つまり、私たちだっ の状態、それから、勝ったとき、負けたときの状態、いずれも情 これは情動の状態を測る一つの方法ですが、実際に検査をやる前 うんですね（図２） 。そのときに、皮膚抵抗の検査をしています。 群で差があまりなかったのですが、恐怖とか ら くす る と 、ま た儲 けよ うと 思 っ PD 怒りは、健常者と PD て 、不 利 な山を 選択する んで す 。 こ れが 健 常 群 と そういう風な傾向を示しているんです。ところが、 短期大学作業療法学科を経て、2004 年より広島 ャンブリング・テストをやってみたというものです。これは京都 ハビリテーションセンター、広島県立保健福祉 は 、 負 けて い る と ど ん ど ん マ イ ナ ス の 選 択 を し て い く 。 つ ま り 、 ョン学院作業療法学科卒。奈良県心身障害者リ 大学におられた小早川先生が出されたものです。これに関連して 究会理事。国立善通寺病院付属リハビリテーシ こ れ だ っ たら 不 利 だ と い う よ う なこ と を わ か っ て い る んだ ろ う 兵庫県出身。作業療法士。日本認知運動療法研 も おも しろ いのが ありまして … 、 プロフィール けども、取り戻そうとしてどうしても不利なほうを選択してしま の方に対して、このアイオワ・ギ ひでき） 群 の 選 択の 状 態 たっていうのがありました。 PD PD 英樹（みやぐち 宮口 EVR PD 3 認知運動療法フォーラム の方は相手が怖がっているということを感情で 嫌 悪 の 表 情を 読 み 取 る能 力 が 低下す る こ と に有 意 な 差が あ り ま んが共通言語として理解できるんだろうか。そういったことをい き上がってくるんだろうか。そして、それをセラピストと患者さ ろいろ考えていたら、私も混乱してきまして、今回お話をさせて した。つまり、 読み取れない可能性があるんですね。皆さんも臨床で経験されて いただく中で、小川さんの方にも聞いてみたいと思いました。小 宮口さんが混乱しているということで、僕はそれ以上に混乱しま す。 ておられるようなので、そのあたりを少し伺いたいと思っていま いるかもしれませんが、目の前で、何かが転倒するとします。そ 小川 川さんは、特に子どもとの関わりの中で、このようなことを感じ 次から転倒しないという学習をすると思うんですが、おそらく の方は転んでも、また、転んでしまいます。これはもしかしたら、 自分の中で、情動が働いていないのではないかもしれない。そう の方で 覚 が 情 動 み た い なも のを 想 起 さ せる と い う よ う なこ と が 起こ っ ば『針のように痛い』という表現があったときに、これはその感 そのメタファーを生じたとき、特に筋感覚を何々のように、例え う な 感 じ で す と い う よ う な 、 こ の 硬 さ の ス ポ ン ジを 当 て る と き 、 最終的な判断では、メタファーを使います。この筋感覚はこのよ はないかと考えられています。例えば、認知過程を考えるときに、 ったところにも、基底核の損傷が影響している可能性があるので 身体を動かすと気持ちいいですか、と問いかけますよね。こうい の 調 節 も 感 情 み た い な も の が 関 係 し て い る 可 能 性が ど う も あ る 。 ープが非常に強いことが分かってきています。そうすると、姿勢 頭連合野とか、辺縁系ですよね。こういったところと基底核のル とか言われていましたが、最近は大脳皮質の運動関連領域とか前 以前は基底核の役割に、眼球運動、歩行運動、姿勢反射、筋緊張 は姿勢がまっすぐであることの捉え方に、それぞれの基準があり 違いがあるということに難しさを感じています。例えば、私たち て、生まれてきた段階から、正常な発達との経験の仕方、方向に で、まず、大人と比較したときに経験が少ないということ、そし 考えています。そのとき、彼らの判断基準について考えていく中 が、彼らに対して、どのような介入をすればいいのかをいろいろ ると考えています。今、肢体不自由児と関わる機会があるんです の人のそれまでの経験や、過去の記憶が、ものすごく関わってい が出てくると思います。その個人の判断基準を考えたときに、そ くなったり、なくなったりして、うまくいかなくなるということ いう個人の基準があって、それが病的な状況によって、使いにく 択というような形で判断基準とはならないとは思いますが、そう それを判断材料として、これが良いか悪いか、もちろん、取捨選 も、まず判断の基準というか、自分の中での内的な基準があって、 したが…で、今、子どものっていう話がありました。 たときに、前頭葉のあたりの認知的なものに影響を与えているん ますが、左右対象であることを自分の身体を介して、知ることが いう風なことを推論としていえるわけです。それらを考えると、 じゃないのかと、そういったことを考えているわけです。それと、 でき、経験することができます。これが、生まれながらにして左 もう一つは 右に差があるとか、様々な違いがある中で育ってくると、内的な の方の場合、情動は生じにくいとすると、メタファ PD PD う す る と 、 通 常 だ っ たら 転 倒 し た ら 怖 い っ て い う 感 覚 が あ っ て 、 PD ー と 言わ れる いわ ゆ る 一 人 称 的 な表 現 が 本 当 に 自 分 の 中か ら 湧 4 PD 認知運動療法フォーラム ということの話ができればと考えています。 いけばいいか、どういう切り口でその部分を捉えていけばいいか しょうか。その辺について宮口さんと話をしていて、どう考えて ことを考えています。ですから、介入にはそれが必要ではないで 味されることによって、基準が作られていくのではないかという を決定していく、それを判断していくことが情報というものを加 と思いました。これが自分自身も混乱している部分ですが、何か して、これは、子どもだけでなく、大人にも同様のことが言える あると思うんですが、それによって、基準が構成されていく。そ で感じました。好き嫌いという、その子にしか分からない部分が すが、感情がすごく関わっているのではないかと、彼らをみる中 うことですね。宮口さんが言われた判断には、経験もそうなんで ということを感じています。判断を見出す中で、基準が大事とい 難しさを感じます。私の中にある基準が、なかなか生かされない うと考えているんですが、基準の差が生じてしまう現状は非常に 彼らに介入していき、できるだけ様々な面で問題を解決していこ 基準の違いが生じるのではないかと思うことがあります。そこで、 口は、実際にセラピストが患者さんと同じ訓練をやったときに自 で理解が可能ですが、情動は目に見えない世界ですよね。その糸 もう つ 1 のポイントとして、感情・情動的な判断をどう理解する のかということです。認知だとプロセスの説明をしたりすること の 課 題 を や っ た 方 が い い の か ど う か と い う こ とで す 。 そ れ か ら 、 き、もう少し近接領域（註３）を使って、成功の経験のうえに次 を与えるだろうし、学習効果も生まれないかもしれない。このと もネガティブになってしまう。そうすると認知的な判断にも影響 がるのではないかということです。例えば、失敗ばかりだととて な訓練を組み立てることが、判断を伴う認知過程の活性化につな す。脳損傷が起こった場合に、このようなバランスが取れるよう に嫌われないためには何をすれば、と考えるのは認知的な判断で この人はこわいというのは情動的な判断ですよね。でも、この人 て い る 訳 で す か ら 両 者が う ま く バ ラ ン ス を と り な が ら 。 例 え ば 、 ょうか。通常は、前頭葉の前頭連合野が辺縁系をコントロールし 来 の 欲 望 み た い な も のが 情 動 的 な判 断 と いわ れて い る 部 分で し います。いわゆる前頭葉の機能が認知的な判断で、辺縁系での本 になりそうな所見があるでしょうか？ という話になると思うのですが、私たち、臨床家にとってヒント を使えるようにするのか、もしくは他に使えるルートがあるのか 情動の機能に制限がある人たちに対して、どういうふうに、それ も切れない関係にあるというお話だと思います。では、宮口さん、 り、それには感情や情動が働きかけをしており、それらが切って があるということですね。実際に判断をしていくための基準があ れくらいか、ということを体験することによって、少しその状況 セ ラ ピ ス ト が 実 際 に 自分 の 患 者 さ ん に や っ て い る ス ピ ード が ど か 残 っ て な いか も し れ な い 。 そ う す る と 、 そ れ を 理 解 す る に は 、 ですが、もしかしたら患者さんの主観は、怖かったということし ね。客観的、認知的に見ると、早く動いたっていう事実しかない る可能性もある。バッと動かされたら、怖いかもしれないですよ その動かすときのスピードで、情動的なものがものすごく変化す ではないかと考えています。例えば第一段階で他動運動をします。 分 だ っ た ら ど ん な 経 験を す る の かを 意 識 す るこ と が 非 常に 大 事 判断には認知的な判断と、情動的な判断の二通りあると言われて 鶴埜 つまり、基本的な判断基準が他の子たちと違っているという部分 宮口 5 認知運動療法フォーラム 鶴埜 小川 私は思っています。 かは分かりませんが、そういうことは大事なことじゃないかなと が理解できるんじゃないでしょうか。あの…ヒントになるかどう さんがおっしゃったように、スピードも多分そうですが、私たち 思いますね。それは子どもだけというわけではないですが…宮口 か と い うこ と を 導 き 出す 方 法を 具 体 的 に 考 え る こ と が 大事 だ と は、どんな感覚モダリティを用いて、この課題を当ててもらおう と思っているのか、と考えます。ですが、それを実際にやってく に損傷がある患者さんに、実際に実施して、認知過程が動いてく 宮口さんの話題提供でも出てきたような、ああいった、その内側 ているのに、『そんなもんなんだ』というところがありますね。 の方がセンシティブでないというか…早く動かされて、硬くなっ そうですね。実際の臨床場面でも、特に前頭葉の損傷の患者さん とか、結果を追うだけではなく、そこに至るまでの過程の中で、 かということになると思います。ただ課題を提示して、その流れ あやしい部分があります。そこまで含めて考えられているかどう そう思ったのか、本当にそれで正しいと思ったのかという点では、 思います。もちろん子どもは褒めてもらいたいと思うと、本当に 『当たったって言いたい』とか、感情が、すごく関わっていると 情動・感情をどのように使うのか ると、やっぱり患者さん自身はよくなっていきますが、患者さん どういうことがあり、どう考えたのかというところを、いろいろ だ さ って いる患 者さ んが 、『 当 たらな い と い けな いかな 』と か 、 が『前からこういう状態だったと思います』とか言われ、手ごた な形で引き出していくことが、重要ではないかなと考えますね。 っ張ってくる、という感じがしますね。実際に脳科学の視点で、 そうすると、情動的な判断と認知的な判断を一緒にして臨床に引 え の な い反応を 示 さ れる 方が 多 いの は 僕も 臨床で 経 験が あ り ま 鶴埜 う小児に関してはどうでしょうか。その認知過程における判断の 宮口さんはどうお考えになっていますか。 す。では、実際にその内的な基準がずれている可能性があるとい 部分が、あまり完成されてないであろう場合には、どういった感 それを引きずってしまうことで、その後の訓練にかなり影響があ 負の経験ですよね。負は、どうしても残りやすく、特に子どもは せているのかにかかってくると思います。うまくいかない部分は、 身の観察がどの程度できているのかとか、どれだけ記述を引き出 の相違が出る可能性が高いと考えてます。ただ、それは、自分自 仮説を立てて検証をしていく作業の中で、私が考えているものと 断できるかと言われたら、そういうものではどうもなさそうです。 冷静な判断をしなさいって言いますが、感情がなく理性だけで判 はないでしょうか。よく、理性を失わず、感情に流されないで、 はなく、そのコンピュータを動かすための基盤に感情があるので いですよね。壊れた回路がうまく繋がったら正しく機能するので の中にミスが起こるということでいいのかというと、そうではな 葉を借りると、脳が損傷することは、コンピュータのプログラム 宮口 これ、はっきり分けて考えてはいけないですよね。ダマジオの言 ります。そう考えると、達成感のような感情を考えることが重要 だから、人間はコンピュータではないということですよね。そう じになるのかという話をお聞かせください。 だと思います。そこから、何ができていて、何ができていないの 6 認知運動療法フォーラム 鶴埜 けば、ドーパミンの放出が筋緊張を高めたり、学習効果を高めた ょうか。ここで、もう一歩踏み込んで、神経伝達物質の話までい 場面がある、コネクション的にはそうなっているのではないでし う理性が抑える場面もあれば、辺縁系の感情が判断の基準となる すると、前頭葉と辺縁系のコネクションを考えると、前頭葉とい ていますか。 すが…で、実際の訓練場面で小児について、小川さんはどう考え 係性があるというイメージでいいんでしょうか。漠然としていま あり、また情動的な判断でコントロールしていく、そのような関 分が楽しめてなかったり、自分らしく無くなったりということも 駄目なのではということもありますが、あまり行き過ぎると、自 それはセラピストがどれだけ予測ができるか、流れや展開、基準 ようなものではないかと思います。 は、すごく大事なことで、これは大人も子どももすべからく同じ 私の身体は悪いんじゃないかとか。流れるように進めていくこと ど、急に難しくなったら、すごく不安になりますよね。やっぱり ることになる。例えば、あるところまでは非常にうまくいったけ 立てていないと、流れるように進まず、途中で行ったり来たりす うに進んでいく必要があるのです。セラピストがちゃんと計画を ければいけないと思います。患者さんにとっては訓練が流れるよ と思います。セラピストは、このことをものすごく忠実に考えな ミンが放出されるのか、そういうことも考えていくことが大事だ ただ、きれいな形で結果が出るのかというと、そうではなく、う います。それを臨床の中で追求していきたい部分だとも思います。 のかなと思います。言ってしまえば見逃していた部分もあると思 失 語 症 の 人 の 一 人 称 を ど う 見 抜 いて い く か と い う と こ ろ と 近 い うまくかみ合わなくなってしまいます。鶴埜さんが講義の中で、 よね。ですが、そういう場面は非常に少なくて、ほとんどの場合、 出せるでしょうし、自分自身にも変化したところを理解できます も、うまくその流れにのれば、子ども自身の達成感もすごく引き うか。数値化できない難しさといいますか。だから、今の『流れ』 言語なんかをどう見て、どう解釈するかということになるでしょ 価や判断ができないので、セラピストとして、症状や振る舞いや とが言えると思いますが、この目に見えない部分は、客観的に評 一言で言うのは難しいですよね。小児に限らず、大人でも同じこ りという話になると思います。ドーパミンは、学習の強化因子と 小川 ですかね。そういった部分でどこまでセラピストがモニターをし まく引き出せてない部分ではあるでしょうね。見えにくい、分か して重要な役割を果たしていますから、認知課題のどこでドーパ て、先読みしながら、次にどうするのかっていう展開を組み立て りにくい部分があるのは事実だと思います。 もにいい感じができるのではないでしょうか。なおかつ、情動的 いに干渉しあうような流れを創って、うまく流れていくと両方と れていくものがあると思います。ですが、子どもは文脈があまり 流れを作る。これが相互作用の一つだと思います。その中で創ら までこう来たから、次はこう、お互いが予測しあって、掛け合い、 大人に関しては、その空気や時間の流れ、文脈だと思います。今 な判断と認知的な判断とはお互いに相互補完をする、その関係性 通じない、大人的な文脈は当然通じないですよね。小児って、文 鶴埜 も 考 慮 す る 必要 が あ る 。 情 動 的 に 行 き 過 ぎ た ら 、 嫌 わ れ る か な 、 患者さんの中でオーバーラップしていく関係を創りながら、お互 る中で、判断のことを考えると、情動的な判断と認知的な判断が 7 認知運動療法フォーラム 小川 宮口 小川 ちらが期待するものを引っ張ってきたいというイメージです。で りも、拾うというイメージが強いですね。引き出すというのはこ 言葉に関してはちょっと意見が違います。僕は引き出すというよ とが糸口になるのかなと思います。 形で興味を引くものを引っ張ってくるというか、つなげていくこ に対しどういう注意を向けさせるものであるのかとか、何らかの の生活の中で関連付けられるものがないかですね。これらが身体 いけないと考えます。何か例えられるものはないか、家や学校で どうやったら分かるかということを、こちらは強く認識しなきゃ いかに分からせるかを、考えなきゃいけないと思います。そこで 川さん、どうでしょうか？ 脈のないところに文脈を創っていく作業がいると思いますが、小 くいかないのかな、と言えると思います。 かないと、たくさんの情報の中から何かを拾っていく作業がうま のようなものをもっともっと見据えて、捉えていくことをしてい で患者さんに対して相対していくときに、ここまで出てきた感情 こで考えていくべきことは、皆さんもそうだと思いますが、臨床 捉えていくか、どう考えていくか、それも大事だと思います。そ 断がなかなかうまくいかない場合に、私たちが一緒になってどう いかなければいけない。それが一番難しく、それを拾うための判 のすごくあふれている山のような情報の中から、何かを選択して れたように、引き出すというよりも、拾うということですね。も 識をしていくことが、理解に繋がると思います。宮口さんが言わ かっている情報を提示しているのではなく、両方が相互作用で認 思います。認知運動療法の情動のやりとりは、引き出しではなく、 なイメージがあって、それは大人も子どももあまり変わらないと が、こちら側が拾ってきた中で、情報をキャッチしていくみたい なところに散りばめられていて、そういったものは、セラピスト を 重 ね て 、 こ の 人 は こ う な る の で は な いか と 考 え る こ と で す ね 。 たくさんあると思います。予測の範囲を広くするためには、症例 ージが小さく、予測が小さい範囲であれば、漏れてしまうことは がセラピスト自身に広がっていくという感じですね。逆に、イメ 予測すると、こういうことが起こるかもしれないというイメージ おそらく、予測が重要なキーワードになると思います。ある程度 拾いだと思います。拾うためには何が必要かというと、現象学（註 脳性まひの子どもの行為は、ある程度予測される。でも、ちょっ 宮口 ４）でいう共通了解でしょうか。私だったらこういうサインはこ とタイプが変わればこんなことが予測される。どんな経過をたど すが、情報は表情や行動やちょっとした声のトーンなど、いろん う感じるなと分かるから拾えるというわけです。そうすると、い っていくか、あるいは今回紹介した の方もそうですが、情動が ろんなサインに対して始めから何か引き出そうと思う。これはな そうですね。それこそ、間主観性でしょうか。ある一方だけが分 いくのか。そういうイメージがありますね。 チして、そこからセラピストの頭の中の共通了解の焦点化をして 性というものに対して、敏感になっている。それをいかにキャッ かなか難しいことですね。逆にセラピスト自身がたくさんの可能 こ の人が何ヵ月後にどうなるかということをしっかり予測する と思います。患者さんの治療計画をしっかり立ててみる。そして、 ってくると思うので、実際には文献からも多くの情報が得られる そういうことが、情報をキャッチするための、基本的なものにな 生 じ な い と い う 研 究 成 果 が あ っ た と し たら 、 予 測 が で き ま す ね 。 8 PD 認知運動療法フォーラム 鶴埜 宮口 の判断、これは認知的な判断にはなりますが、それを促していく のですが、そうなることってありますよね。ただ、実際患者さん きます。その場で出てきたことというのは、当然よくないことな 近くて、こう来たなら、こう行こうか、みたいな関係が浮かんで 分かり合って、いい感じでキャッチボールをしている時の感覚に 脈と言ったのは、そこに意味があるからだと思います。お互いに 囲気なんかで、予測が効いてくることがあります。私がそれを文 ないのが大前提としてあります。ですが、臨床の場の流れや、雰 運 動 療 法で は 基 本 的 に セ ラ ピ ス ト が 全 て 計 画を 立 て な いと い け その通りだと思います。漠然とした話になると思いますが、認知 常に強く思っています。 の が 見え て く る と い うこ と に な る の で は な いか と い う 印 象 を 非 ことをトレーニングして積み重ねることが、最終的に見えないも ます。どうでしょうか？ たら、何らかのヒントが隠されているんじゃないかなと感じてい しまう私たちの認知的構造は置いて、観察のところから始めてみ そうになったのに反応しないのか。これを疾患のせいだと思って もたくさん経験していますよね。患者さんの中には、なんでこけ ね。おそらく、そういった違和感を持っている患者さんを皆さん しろくないとか言われたりすると、なんでだろう、と思いますよ つときとは、ものすごくおもしろいテレビを見てもまったくおも 感情や情動を使うかなんですよね。私たちが他人との違和感を持 思います。この報告は今までないですよね。ですからどのように のプロフィールの中に情報として、やっぱり書いておくべきだと ような場面で情動が生じなさそうなものがあったとしたら、観察 となると思います。もし、自分と同じように笑えないとか、同じ 変わっていくことの、相対的な絡みで診ていくということを考え の結果、実際に身体がよくなっていることと患者さんの一人称が レーションした上で、問いを立てた時に、その答えは、三人称で 問いを投げかけて、患者さんがどう来るかというところをシミュ かというのは、ある程度は結果論というか、私が予測した感じの セラピストの視点として、患者さんがどこで何を判断しているの どう判断をした方がいいのでしょうか。本当にすごく悩みますね。 ま す が 、 セ ラ ピ ス ト は ど の よ う に 計 画 を 立 て 、何 に 注 意 を し て 、 見出せるものであろうし、自分自身が今後、組み立てていく中で、 より細かい部分、感情を捉えることが結局は、いろんな方向性を 部観察も見ていきます。その内部を見ていく中での質的というか、 べてにおいて観察、いわゆる客観的な外部観察だけではなく、内 あったり、突然できたりすることも、実際によくありますが、す んが言われた、自分の考えていることとは違う方向に行くことも はありますから、そこを見抜いていくべきだと思います。鶴埜さ な行動に対して反映されるものでもあるので、表に出ている部分 小川 難しいですね 笑( 。)今、宮口さんが言われたことはそのとおりだ と思います。難しいですが、感情の部分を見抜くことは、いろん ために、セラピストの予測は重要だと思います。難しいとは思い ていますけれども、これでいいのかなと、いつも思うんですが…。 うのは、どう考えればいいのですか？ 鶴埜 では、宮口さんにお聞きします。どのような感情を使うかってい いろんな可能性を引き出せるものになると思います。 うことは、おそらく、判断のところで、そのことは貴重な情報源 うかという項目を入れています。情動がちゃんと働いてないとい 個人的には、観察のプロフィールのところにどのように感情を使 9 認知運動療法フォーラム 例えば、緊張する場面、厳しい場面で、黙って一つのある緊張感 価をしながらやってみようと思います。 っぱり実際やってみないとわからない。私もちょっと、一回、評 何をみていくのか を 保 て る か 、と い う の は 感 情 で す ね 。 で 、 楽 し い 話 を す る と き 、 笑顔が出てくるかとか、普通のやりとりができたときに、違和感 の方みたい がないかどうかが問題なければ、そこはその後に訓練に影響しな いだろうと判断していいと思います。もしさっきの よく機能解離（註５）って出てきますよね。そうすると、例えば、 最近よくいわれる運動連合野と対側の小脳への機能解離 宮口 に怖くないとか、そうなると、これはもしかしたら、そういう流 に、表情もぜんぜん変わらないとか、何回も転びそうになったの 動的なものが、認知的なものに影響を与える可能性があるのでは いい？好き？』ということを聞く場面がありました。感情を使っ でどうしても分からないことについて、『こっちの感覚のほうが 間違いないわけですね。イタリアでの臨床を見てきて、訓練の中 頭葉内側の患者さんたちも、やはり障害されているということに 分に問題が出てくる…それは文献的にも出てくる話で、あと、前 と全体的に脳を使えるかなという印象があります。これは私もま で広げていって、少し感情的なものも含めながらのほうが、もっ 球間連絡はもちろんそうでしょうが、機能系の話をこの辺縁系ま で基本形を支持しながら訓練を進めていくかは、右脳と左脳の半 基部みたいなそういうものではなく、どれだけ全体的に巻き込ん 結構いろいろな部分と繋がっています。だから、この訓練をこの る と い う の は 少 し お か し いと 思 い ま す 。 そ う 考え る と 辺 縁 系 は 、 ）の 症 状が 報 告さ れて いま す。 そ う す る と 神 経コ ネ ク diaschisis ションで見ていかないといけない、損傷したところだけを訓練す とか、逆に小脳の損傷が前頭 (CCD:crossed cerebeller diaschisis) 連 合 野 に 影 響 を 与 え る (CCCD:crossed cerebello-cerebral と考えることも、記録として、観察のプロフィールに残しておい てもいいのではないかと考えています。 そうですね。実際に訓練として使えるものは、やはり書き残して の方の場合、そういった部 てコントロールしていく方法について、自分の能力を考えたとき だはっきり結論出てないですが、そういう視点も大事ではないか いったほうがいいと思います。で、 に、私はまだ自信がないですね。もしかしたら、それが雰囲気の と感じていますね。やっぱり挑戦しなきゃいけないなという印象 そうですね。挑戦という意味では、小川さんの方はどうですか？ 中に混ざっているのかもしれませんが、私はそれがまだ細分化で 鶴埜 は持っていますね。 キ ー に な っ て き た と 思 い ま す が 、 なか なか 難 し い テ ー マ で す ね 。 情的に楽しいと思えるか、このことが自分自身にとって良いと言 脳の話は難しいですが、セラピスト自身がそれをやっていて、感 とで、それが訓練に使えるのかどうか、まだまだ吟味をしていく えるかですね。自分自身に訴えかけるものかどうか、もちろんそ 小川 必要がありますね。でも、宮口さんの言われたように、やってい れが、患者さん自身の感情を揺さぶるものであるのかどうかとか、 雲をつかむような感じですね。人の感情とか情動は根本にあるこ かないとわからないと思います。どういうふうに使えるのか、や 10 宮口 鶴埜 PD きていないのかなと思いますね。判断から感情・情動が、今回の PD 認知運動療法フォーラム ほど、臨床はつまらなくなります。つまらない臨床は、自分自身 れる部分だと思います。その感情の波がなく、平坦であればある それが関わってくるということは、皆さんの臨床の中で、感じ取 は 皆 さんの中に 答え が あると思 います 。で も 、『楽 し い 』って 、 は楽しいですか？…って、投げかけて終わります 笑 。で、それ んです。そこで皆さんに問います。皆さんにとって認知運動療法 こととして、そういうものがいろんな面で影響していることは知 に立証されてきていることは事実だと思います。自分がしている のいろんなところに影響を与えているものだというのは、科学的 間一般にあることだと思いますが、そう考えると、感情は脳の中 に相手に伝わると思います。これは臨床云々とかじゃなくて、世 かというとネガティブな状態であり、それは知らず知らずのうち 止まってしまう。で、止まるっていうことは、感情の中でどちら う話を聞かされる。それと同じように、皆さん自身が臨床の中で 結局、患者さんに対して、負の雰囲気を与えてしまっているとい 今、うちの学生が実習から帰ってきて、もうそんな話の連続です。 の雰囲気が相手に伝わってしまい、うまくいかなくなるでしょう。 します。 まれてくると思います。では、最後に一言ずつコメントをお願い 自分たちも入っていこうという意識というか、そういう何かが生 て、やっていかれれば、他者といいますか、見えないものの中に、 法って楽しいですか？それをまあ、自分への問いにしていただい いたのかなと思っています。で、皆さんに問います。認知運動療 ていく。それも分かって、パンテ先生からそういうコメントを頂 ないといけないみたいな感じに持ち込むと、ちょっときつくなっ がらめになってしまい、セラピストの言うことに従って良くなら し方をしていると、やっぱり患者さんも、なんかちょっとがんじ けないんじゃないかだとか、『ねばならない』みたいな頭の動か 『難しい』んです。僕なんかすごく難しいです。こうしなきゃい ) ( ったうえで行うことがすごく大事ではないかと感じています。 鶴埜 何を見ていくのかというときに、情動や感情、一人称というのは、 の話を聞いて、私がイタリアでの研修中に、パンテ先生がいつも くるんだろうなと臨床の中で非常に強く思います。今日の皆さん るからこそ、患者さんとの間で、共通認識というものが生まれて 相当大きな差があると思います。その分かりたいと思うことがあ の 気 持 ち が セ ラ ピ ス ト で ある 自 分 自 身 に あ る の と な い の と で は 、 理解することは難しいですね。でも、それを知りたいと思う。そ ければいけないのですが、結局、他人の中で起こっていることを、 な効果を促進するためには情動とか、感情をセラピストが意識を ゃいけないということではなく、治療的であるけれども、治療的 誤解をしてはいけない部分で、とにかく楽しいものを提供しなき ろはものすごく治療的なものだろうなという認識はあり、ここは いわゆる判断を非常に重視しているのは分かるので、そこのとこ うなと思っています。ですから、多分、認知のところに介入する、 らかというと、感情を揺さぶらないように考えられているんだろ 明確なメッセージになっているということが一つあります。どち 宮口 非常にいい言葉だと思います 笑( 。)ただまあ、感情…認知運動療 法の訓練器具っていうのは、意味を抽出して、それがものすごく 言う言葉があるんです。イタリアでも患者さんを診ていましたが、 していかなければいけないのではないかということです。揺すぶ 本当に見えない。でも、セラピストとしては、推測をしていかな その時に『鶴埜、楽しいか？認知運動療法は楽しいか？』と聞く 11 認知運動療法フォーラム 小川 られないように考えられているっていうことが、非常に優れてい 道具を用いて訓練をしていく中で、一つの感覚、もちろん複数の できることと、大人の援助があれば達成できることとの差と定義 最近接領域（ The Zone of Proximal Development : ZPD ） 。子 ど もの発達のなかで、問題解決において、援助なしで子どもが達成 近接領域 場合もありますが、切っても切り離せないものですね。そういう、 され、この差の領域の設定が学習において重要であると考えられ 註３ 常に一緒になっているものである感情は皆さん自身、臨床で展開 る。ロシアの発達心理学者の る、おもしろい考え方だなと思うところがあります。 する中で頭の中に置くことの大切さというか、それがあるべきだ された。 によって提唱 Vygotsky(1896-1934) と思います。私も鶴埜さんが言われたように皆さんにとって認知 運動療法がほんとに楽しいものであると思えれば、もっともっと 註４ 現象学 ( ) 哲学や諸学の確実な基礎をすえるために、一切の先入見を排して 臨床が変わっていくと思います。 宮口 意識に直接に明証的に現れている現象を直観し、その本質を記述 答えを言ってなかったですね。楽しいです 笑 。 鶴埜 小川さんはどうですか？ 台にある外界の実在性について判断中止を行い、そのあとに残る するフッサールの方法。彼はそれに到達するため日常的見方の土 よくなると、非常に楽しいですね。こんな喜びはないみたいな感 純粋意識を分析し記述した（広辞苑第四版より抜粋） 。 ) ( 僕は内緒です 笑 。以上で終わらせていただきます。ありがとう 機能解離 じですね。 註５ 小川 もちろん楽しいです。 宮口 鶴埜 ございました。 日 県立広島大学三原キャンパスにて） の障害は、機能的に連結している周囲の神経のつながりも破壊し 機能解離とは、 Monakow によって 1941 年に提出された脳損傷 の回復過程を説明する概念である。脳卒中のような急激な神経系 アントニオ・ダマジオ 年、協同医書出版） 。 1998 ればもとの機能が戻ってくるというものである（認知運動療法、 ）現象のように活性化できなくなる。しかし、 ク（ spinal shock ショック障害だけを受けた神経の機能的連結には、時間が経過す ていしまう。機能的な連結は、脊髄損傷時に見られる脊髄ショッ K o b a y a k a w a M , e t a l : D e c i s i o n m a k i n g P a r k i n s o n ’s 書に『生存する脳』 （講談社）などがある。 （ 1944） 。認知神経科学の研究を行なう。感情 Antonio R. Damasio のソマティック・マーカー仮説を提唱した神経科医。代表的な著 （２００９年３月 註１ 註２ Disease: Analysis of Behavioral and Physiological Patterns in the Iowa Gambling Task. Movement Disorders, Vol.23, No.4,2008 12 28
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